子宮內(nèi)膜異位癥，簡稱內(nèi)異癥，在生育年齡的女性中是比較常見的。其特殊性在于患者就診的主訴通常為疼痛及不孕，有30%-50%的患者以不孕就診，因此，子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕是生殖醫(yī)學的醫(yī)生經(jīng)常要面對的一種疾病。

    第十六屆“生殖內(nèi)分泌與輔助生殖技術(shù)新進展學習班”上，來自北醫(yī)三院生殖醫(yī)學中心的馬彩虹教授與大家分享了《子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕國際共識解讀》，以下為中國婦產(chǎn)科在線編輯根據(jù)講課內(nèi)容摘錄的治療建議，供婦產(chǎn)科同道學習：

    子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕治療的選擇

    1.藥物治療：

    目前所有能有效治療內(nèi)異癥的藥物都是抑制排卵的避孕類藥物，雖然與患者希望妊娠的愿望相背，但部分患者為了后續(xù)治療更加有效仍可首先采用藥物治療。研究顯示，藥物治療可以緩解內(nèi)異癥患者的疼痛問題，但并不能治療不孕，同時由于藥物抑制排卵用，實際降低了治療期間的妊娠機會。因此，對有生育要求的內(nèi)異癥患者并不推薦單純的藥物治療。沒有證據(jù)證明腹腔鏡術(shù)前術(shù)后輔以藥物治療可以提高生育力。芳香化酶抑制劑、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、孕激素拮抗劑對內(nèi)異癥患者生育能力改善方面還有待進一步研究。

    2.手術(shù)治療：

    腹腔鏡手術(shù)可確診內(nèi)異癥并進行分期，術(shù)中應(yīng)該最大限度地清除病灶、分離粘連、重建盆腔解剖關(guān)系，有利于自然妊娠并提高生育能力，治療價值是肯定的。對有癥狀的任何期別的內(nèi)異癥患者，保守手術(shù)均可提高生育力。但是，出于對正常卵巢組織、卵巢儲備功能的保護，對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（又稱卵巢巧克力囊腫）的手術(shù)治療需謹慎判斷患者術(shù)前的卵巢儲備功能及選擇適宜的手術(shù)方式。

    對擬行IVF/ICSI助孕治療的卵巢巧克力囊腫患者，目前并沒有證據(jù)證明手術(shù)可以增加IVF成功率，對于復(fù)發(fā)卵巢巧克力囊腫患者不推薦二次手術(shù)。但是對于直徑>4cm的卵巢巧克力囊腫建議手術(shù)，明確診斷并排除惡性可能。術(shù)中要特別注意保護正常卵巢組織，術(shù)后需警惕卵巢儲備功能下降。

    在腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)中醫(yī)生的經(jīng)驗非常重要，經(jīng)驗不足的醫(yī)生與有豐富經(jīng)驗醫(yī)生進行的手術(shù)相比，術(shù)后卵巢竇卵泡數(shù)有顯著差異，臨床妊娠率并無顯著差異，但是活產(chǎn)率存在顯著差異。術(shù)后卵巢儲備功能下降與與囊腫的體積相關(guān)，囊腫越大術(shù)后卵巢儲備功能下降可能性越大，這與較大的卵巢囊腫本身浸潤損傷卵巢功能也有相關(guān)性。因此在有生育要求的患有卵巢巧克力囊腫的患者中應(yīng)該盡早手術(shù)。

    研究顯示，腹腔鏡雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)后卵巢功能衰竭的發(fā)生率為2.4%,因此應(yīng)該慎重考慮手術(shù)決策。手術(shù)可能避免惡變、避免囊腫破裂、防止病情發(fā)展，或者避免困難取卵及避免取卵中囊腫內(nèi)容物的污染，而期待治療可以減少對卵巢儲備的損傷、避免手術(shù)并發(fā)癥同時避免增加患者的經(jīng)濟負擔。

    內(nèi)異癥合并不孕的患者還要關(guān)注子宮的因素。40%-60%的內(nèi)異癥合并不孕的患者存在子宮內(nèi)膜的微小息肉、出血等慢性子宮內(nèi)膜炎的表現(xiàn)，因此在內(nèi)異癥合并不孕的患者進行腹腔鏡檢查的同時需要進行宮腔鏡檢查，及時治療子宮內(nèi)膜的病變。

    3.宮腔內(nèi)人工授精（IUI）：

    對手術(shù)診斷并治療后的I-II期內(nèi)異癥患者，輸卵管通暢，男方**常規(guī)大致正?；蜉p度少弱精癥，可考慮行IUI治療。如IUI 治療3-6個周期未孕，建議IVF助孕。

    4.體外受精-胚胎移植（IVF-ET）：

    內(nèi)異癥相關(guān)不孕患者的IVF成功率顯著低于輸卵管因素不孕患者，隨著內(nèi)異癥期別的提高，妊娠率下降。內(nèi)異癥患者的獲卵數(shù)、受精率和著床率也明顯下降。內(nèi)異癥合并不孕患者，IVF/ICSI前接受3-6個月的GnRHa治療可顯著提高臨床妊娠率。

    關(guān)于內(nèi)異癥合并不孕患者決策制定的10條建議：

    1. 先行全面檢查，除外或明確其他不孕原因，充分考慮患者病史、年齡、不孕年限、癥狀、卵巢及子宮的檢查結(jié)果及男方生育力等綜合決定治療方式；

    2. 不推薦單純藥物治療，同時術(shù)前、術(shù)后輔以藥物治療也要慎重；

    3. 對輕中度內(nèi)異癥患者，單純腹腔鏡手術(shù)能否提高妊娠率目前尚無定論；

    4. 年齡<35< span=“”>歲，不孕年限較短的I-II期內(nèi)異癥患者，可首先考慮監(jiān)測排卵，指導(dǎo)夫妻性生活時機，期待自然受孕或IUI.如IUI治療3-4周期未孕者，可考慮IVF助孕；

    5. 年齡>35歲的I-II期內(nèi)異癥患者，可考慮更積極的手段，予IUI或IVF助孕；

    6. 對于復(fù)發(fā)的卵巢巧克力囊腫除外卵巢惡性或交界性腫瘤后可直接IVF助孕，謹慎二次手術(shù)；

    7. 對無其它不孕原因的III-IV期內(nèi)異癥患者，可行保守手術(shù)治療，術(shù)中剔除囊腫，根據(jù)卵巢儲備決定手術(shù)方式，術(shù)后可期待自然妊娠或采取助孕手段；

    8. III-IV期內(nèi)異癥合并不孕患者，如同時合并如下情況，則建議直接行IVF-ET助孕：①保守手術(shù)后未妊娠或年齡較大者②輸卵管功能受損并伴有男性因素不孕者③其他治療失敗者（包括監(jiān)測測排卵指導(dǎo)性生活、IUI等）；

    9. 對術(shù)后擬行IVF治療的III-IV期內(nèi)異癥患者，建議在IVF前予GnRHa預(yù)處理，用藥時間依據(jù)病變的嚴重程度、卵巢儲備功能進行調(diào)整。

    10. 對除不孕外無其他癥狀的DIE患者，如年齡小于35歲，則建議先行兩個周期的IVF治療；如果未妊娠，可考慮手術(shù)治療，如年齡大于35歲、有IVF失敗史的，可首選手術(shù)治療，其后再IVF助孕。DIE患者，常常侵犯輸尿管、腸管等，手術(shù)難度大，對患者的損傷也較大。建議盡早治療，盡早妊娠，減少輸尿管、腸管梗阻發(fā)生幾率。

    因此，內(nèi)異癥合并不孕的患者制定治療決策時應(yīng)該全面考慮，選擇適宜的治療手段和合理的步驟，使治療效果最優(yōu)化。