靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓（DVT）形成及肺血栓栓塞癥（PE），有著很高的發(fā)病率及病死率。大量研究證明DVT是PE發(fā)生的最重要的危險因素，50%以上的DVT患者會發(fā)生PE,DVT和PE其實是VTE的不同階段。因此，積極地早期治療至關(guān)重要。本期《門診》雜志特別邀請復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院史振宇教授分享了DVT治療在抗凝治療中的治療策略及重要意義。

    《門診》：2014年3月份您發(fā)表了一篇題為“深靜脈血栓形成（DVT）臨床診治誤區(qū)”的文章，這篇文章對合理有效抗凝提出了多個觀點，請問這一病癥易發(fā)人群有哪些？

    史振宇教授： 深靜脈血栓（DVT）屬于臨床上較為常見的一種靜脈血液回流障礙性疾病，是血液在深靜脈中因各種不同原因而產(chǎn)生的不正常凝結(jié)，也是骨科患者常見并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張或曲張等。目前最主要發(fā)病部位是患者下肢，常見于骨科大手術(shù)中，特別是發(fā)生于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等骨科手術(shù)對誘發(fā)深靜脈血栓的可能性較大。當(dāng)絕大多數(shù)患者有血栓形成之后，會在整個肢體的深靜脈主干中進行擴散，而造成深靜脈血栓后遺癥的產(chǎn)生，嚴(yán)重的并發(fā)肺栓塞而致死。

    盡管DVT在臨床上本身屬于血管外科，但該疾病的來源是臨床上各個高危科室。骨科屬于發(fā)生DVT最高危的?？疲辉谄胀饪?，結(jié)直腸癌術(shù)后患者是DVT易發(fā)人群；在婦產(chǎn)科中一些高危產(chǎn)婦也較易發(fā)生DVT;其次，神經(jīng)內(nèi)外科一些發(fā)生心腦血管事件及腫瘤終末期患者也可能發(fā)生DVT.

    《門診》：針對臨床DVT高發(fā)人群，您認為應(yīng)該從那些方面進行評估預(yù)測？

    史振宇教授： DVT患者的風(fēng)險評估可通過Caprini評分，該評分將患者分為低危、中危、高危及極高危。該評分系統(tǒng)從預(yù)防角度出發(fā)，對已經(jīng)出現(xiàn)血栓或者靜脈血栓的患者則另當(dāng)別論。單純從預(yù)防角度而言，對于這部分患者的預(yù)防需要更積極一些。具體措施有以下兩種：一是藥物預(yù)防，藥物預(yù)防首先選擇低分子肝素，原因在于華法林不大適合用于預(yù)防止療；另外就是物理預(yù)防方法，物理預(yù)防即是在患者臥床期間，使用靜脈加壓泵或彈力襪，減少患者臥床期間形成血栓的機會。在高?？剖抑?，骨科是特例。骨科的患者即使術(shù)后進行了積極的預(yù)防，發(fā)生DVT的概率依然很高。因此，骨科的患者需要比較長時間的抗凝治療。就Caprini評分的應(yīng)用而言，現(xiàn)在臨床上真正采用該評分去衡量DVT患者風(fēng)險的例數(shù)還比較少，但臨床醫(yī)師必須要有這個觀念，對于高?；颊唢L(fēng)險預(yù)測方法的掌握也是臨床醫(yī)師的基本素養(yǎng)。

    《門診》：您曾在文章中提到腫瘤相關(guān)疾病的發(fā)病率達到了50%以上，因此，抗腫瘤和抗凝要同步進行。請問如果腫瘤患者的前期治療合并了DVT抗凝治療，腫瘤患者的遠期存活率是否會有所改善？

    史振宇教授： 腫瘤相關(guān)疾病發(fā)病率達到50%以上，是文獻所記載的腫瘤尸檢率，其中有癥狀DVT發(fā)生率達2%.國內(nèi)一項統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在婦產(chǎn)科圍手術(shù)期的術(shù)后患者中，包括婦科腫瘤患者，無癥狀性和有癥狀性DVT的總發(fā)生率為8%.一般腫瘤患者如果合并DVT,其腫瘤的治療和及合并DVT的相關(guān)后遺癥都會對患者長期預(yù)后產(chǎn)生一定影響并有可能會降低其長期生存率。

    從國外指南及我們的臨床經(jīng)驗角度分析，腫瘤是一個高危因素，患者腫瘤沒有消除，其DVT癥狀根本不可能治愈，腫瘤至少是DVT其中的一個很重要原因。在DVT治愈之后再進行腫瘤的相關(guān)治療，這種做法是錯誤的。因此，必須強調(diào)腫瘤和DVT同步治療。這種方法無疑為患者生存率的提高提供了一種途徑，而對腫瘤科醫(yī)師而言，切勿忽視這一提高患者生存率的途徑。

    《門診》：對于患者的血栓形成后是先抗凝還是先溶栓，臨床醫(yī)師有著不同的建議和偏向，您在臨床操作過程中是如何處理的？造成臨床DVT治療方式不同的主要原因是什么？

    史振宇教授： 血栓一旦形成就應(yīng)盡早將血栓溶解，這是很自然的想法，因此臨床上有不少醫(yī)師首選溶栓來治療DVT.但是多年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，抗凝才是DVT治療的基礎(chǔ)與關(guān)鍵。血栓出現(xiàn)的根源是因為患者血液處于高凝狀態(tài)，近年來一些證據(jù)顯示，用腔內(nèi)置管溶栓的方法進行溶栓能夠?qū)颊甙Y狀及并發(fā)癥、長期后遺癥等的預(yù)防有幫助。但需要強調(diào)的是，這些治療都需在抗凝基礎(chǔ)上進行。原因在于對患者進行溶栓后若不進行積極的抗凝治療，患者在發(fā)作期就會存在高凝因素，極易再次形成血栓。

    雖然目前溶栓的治療方法累積了越來越多的證據(jù)，但這些證據(jù)獲得的基石是有效的抗凝治療。國外最新的ACCP-9指南和國內(nèi)2012年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)組的《深靜脈血栓形成的治療和診斷指南》第2版都強調(diào)了“抗凝是DVT的基本治療”.需要強調(diào)的是，抗凝治療須作為DVT患者治療的首要步驟，溶栓是其治療的第二個步驟。然而，國內(nèi)的部分醫(yī)院醫(yī)師為這部分患者僅僅實施溶栓治療，有些甚至是外周靜脈溶栓治療，其治療效果不理想，而且復(fù)發(fā)率高。究其原因，國內(nèi)大型醫(yī)院接診DVT患者的醫(yī)師大部分是血管外科醫(yī)師，血管外科醫(yī)師具備“抗凝是DVT治療基礎(chǔ)”的概念，患者的抗凝治療能夠積極實施。而有些醫(yī)院沒有設(shè)立血管外科，這項工作通常由普外科或心臟外科醫(yī)師兼顧，而這些醫(yī)師DVT抗凝治療的意識相對薄弱，從而導(dǎo)致DVT患者沒有得到及時有效的治療。面對這類情況，我們所要做的是，積極地呼吁、深入基層進行培訓(xùn)教育，讓更多的醫(yī)師在這個概念上達到共識。

    《門診》：在傳統(tǒng)的抗凝治療方面，華法林是比較常用的藥物。根據(jù)您的臨床經(jīng)驗，請您談一下華法林應(yīng)用的利與弊。隨著新型口服抗凝藥進入臨床，給臨床DVT患者治療帶來了哪些助益？

    史振宇教授： 華法林在臨床上應(yīng)用已有60——70年歷史，它的治療效果已經(jīng)過臨床驗證，并積累了大量臨床數(shù)據(jù)，其治療效果值得肯定。因此，華法林是一種能夠讓DVT患者長期服用的最常用的抗凝藥物，其療效是比較確切的。然而，華法林個體化差異比較大，藥效容易受多種藥物和食物相互作用影響，因此，華法林療效確切的前提是密切監(jiān)測凝血酶原時間，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），國內(nèi)外指南推薦：監(jiān)測INR的指標(biāo)2.0——3.0,必須使其標(biāo)準(zhǔn)比值維持在這個水平并定期監(jiān)測。原因在于這個指標(biāo)是華法林最大化發(fā)揮其療效的指標(biāo)。國內(nèi)的醫(yī)師過分擔(dān)心患者發(fā)生出血事件，往往會將INR水平控制在2.0以下。以避免患者可能發(fā)生的出血事件，但我個人認為這是他們對華法林抗凝認識不足導(dǎo)致的一種誤區(qū)。

    根據(jù)本人的臨床體會，我認為DVT患者在使用華法林過程中，只要在治療窗之內(nèi)，除非患者出現(xiàn)其他合并癥，通常不會發(fā)生嚴(yán)重出血事件。我們應(yīng)該將華法林療效發(fā)揮至最大化，INR在2.0——3.0之間患者的其安全性完全能夠保障。對于華法林的監(jiān)測必須嚴(yán)格執(zhí)行，一般要求患者1——2周，最長1個月必須要來醫(yī)院監(jiān)測凝血酶原，而這確實給患者造成了諸多不便。目前隨著新型口服抗凝藥的上市及臨床應(yīng)用，的確能夠帶來臨床便利。因此可以預(yù)見，新型口服抗凝藥會在不久的將來逐步代替華法林。當(dāng)然就目前而言，華法林的治療地位是不能完全被代替的，其原因在于新型抗凝藥物剛剛推出，它的安全性和有效性尚待進一步驗證，且臨床費用相對較高。而華法林不僅價廉，且其臨床上已有多年實踐累積，對它的應(yīng)用大部分血管外科醫(yī)師都相當(dāng)熟練。

    《門診》：我國地域遼闊，各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不均衡，就DVT發(fā)病率而言，中西部地區(qū)的發(fā)病人數(shù)相對較多，同時這些地區(qū)的經(jīng)濟相對落后，限于經(jīng)濟因素，這些地區(qū)患者的依從性相對較低。針對中西部地區(qū)的高齡患者，您認為患者使用那哪一類藥物更為便捷？是否能夠更好的地提高依從性？您認為通過何種途徑才能更好的地提高基層醫(yī)師DVT治療水平？

    史振宇教授： 就使用便捷性而言，可能短期內(nèi)新型口服抗凝藥物使用起來相對比較方便，原因在于新型抗凝藥物劑量穩(wěn)定，個體差異性小，并且不需要監(jiān)測凝血功能，但是新型抗凝藥物價格比較昂貴，且它的臨床有效性和安全性還需要時間來進一步驗證，目前臨床上并未大范圍推廣應(yīng)用。因此，新型抗凝藥物不太適用于中西部地區(qū)的患病人群，目前適用于廣大人群的抗凝藥物依然是華法林。我們在與患者的溝通過程中了解到，在抗凝藥物選擇方面，患者目前傾向于選擇華法林。雖然華法林經(jīng)過了長時間的臨床驗證且價格比較便宜，是中西部DVT患者的較好選擇，但該藥要求定期監(jiān)測INR.在這種情況下，要求基層醫(yī)師一定要有“抗凝是DVT的基礎(chǔ)治療的概念和華法令治療需要密切監(jiān)測INR的意識”,盡可能掌握華法林的相應(yīng)禁忌證和適應(yīng)癥才能更好的為患者服務(wù)，進而提高患者的依從性。

    我希望有更多的媒介傳播DVT治療的正確途徑與理念，將這種概念積極傳播到基層，讓基層醫(yī)師了解相關(guān)疾病的概念和處理方法。當(dāng)遇到相關(guān)疾病時才能夠游刃有余的按照正確方式解決患者問題，如此不但有效地分流了大醫(yī)院比較集中的就診人群，而且避免了醫(yī)療資源的浪費，相信通過這種方式，對有效提高廣大患者的臨床獲益更為有效。