肺實(shí)變、肺不張是ICU重癥患者機(jī)械通氣時常見的合并癥，由于危重病患者的自身特點(diǎn)，如何早期發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變、肺不張，如何評價肺復(fù)張效果是臨床工作難點(diǎn)。有研究顯示，床旁肺部超聲評估方案(BLUE方案)是危重患者呼吸困難診治的目標(biāo)導(dǎo)向超聲評估方案之一，但對肺實(shí)變、肺不張的診斷相對敏感性較低。

　　對象與方法

　　1.研究對象：2010年6月一2011年12月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的呼吸衰竭、機(jī)械通氣超過48 h患者。呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：各種原因引起的肺通氣或換氣功能嚴(yán)重障礙；海平面大氣壓下、靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣；排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況；PaO2 < 60 mm Hg (1 mm Hg = 0. 133kPa)，或伴有PaCOZ > 50 mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不宜改變體位的患者；(2)合并胸廓嚴(yán)重畸形，或大量皮下氣腫，無法進(jìn)行肺部超聲檢查者；(3)不能同時進(jìn)行肺部超聲、床旁胸部X線和CT檢查者；(4)住院期間放棄積極治療者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，已經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

　　2.所有患者均按肺保護(hù)性通氣策略機(jī)械通氣，根據(jù)氧合狀態(tài)調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)進(jìn)行肺復(fù)張和肺開放治療。所有患者在行改良BLUE方案的同時行BLUE方案及床旁胸部X線和CT檢查。在ICU外行胸部CT檢查時使用轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，機(jī)械通氣參數(shù)未變。

　　3. BLUE方案：上藍(lán)點(diǎn)：左手第三、四掌指關(guān)節(jié)處；下藍(lán)點(diǎn)：右手掌中心；膈肌線：右手小指的橫線；PLAPS(posterolateral alveolar and/or pleural syndrome)點(diǎn)：下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線的相交點(diǎn)(圖1)。

　　4.改良BLUE方案：上藍(lán)點(diǎn)：左手第三、四掌指關(guān)節(jié)處；下藍(lán)點(diǎn)：右手掌中心；膈肌線：右手小指的橫線；PLAPS點(diǎn)：下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線的相交點(diǎn)。后藍(lán)點(diǎn)：肩腳下線和脊柱間的區(qū)域(圖1，2)。

　　5.肺實(shí)變和肺不張超聲影像定義：當(dāng)出現(xiàn)下述超聲征象時評價為存在肺實(shí)變和肺不張：(1)組織樣征：肺出現(xiàn)類似于肝樣組織結(jié)構(gòu)(圖3)；(2)碎片征：塊狀組織樣組織位于胸膜下產(chǎn)生的征象(圖4)；(3)支氣管充氣征(圖5)。

　　6.記錄改良BLUE方案發(fā)現(xiàn)患者肺實(shí)變與肺不張情況，并與床旁胸部X線和CT對比，同時比較改良BLUE方案與BLUE方案評價肺實(shí)變和肺不張的差異。BLUE方案與改良BLUE方案由不同的操作者進(jìn)行，操作者均接受了統(tǒng)一的培訓(xùn)與認(rèn)證，以胸部CT發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變和肺不張為金標(biāo)準(zhǔn)。

　　圖1床旁肺部超聲評估方案(BLUE方案)定位1:上藍(lán)點(diǎn);2:下藍(lán)點(diǎn);3:膈肌線;4 :PLAPS點(diǎn)   圖2改良BLUE方案的后藍(lán)點(diǎn)定位

　　圖3肺部超聲可見肺實(shí)變旱組織樣征   圖4肺部超聲可見肺實(shí)變呈碎片征

　　圖5肺部超聲可見肺實(shí)變的動態(tài)支氣管充氣征5a呼氣相5b吸氣相

圖6改良BLUE方案可見肺實(shí)變、肺不張6a肺部超聲6b胸部CT
 

　　結(jié)果

　　最終78例患者納入本研究。胸部CT發(fā)現(xiàn)70例(89.74%患者存在不同程度的肺實(shí)變、肺不張。床旁胸部X線診斷肺實(shí)變、肺不張的敏感性為31.29%，特異性為75.00%，診斷準(zhǔn)確率為38.46%。改良BLUE方案發(fā)現(xiàn)68例患者存在肺實(shí)變、肺不張，診斷肺實(shí)變、肺不張的敏感性為95.71%，特異性為87.50%，診斷準(zhǔn)確率為94.87%，與胸部CT比差異無統(tǒng)計學(xué)煮義(P>0.05)。BLUE方案發(fā)現(xiàn)48例患者存在肺實(shí)變、肺不張，診斷敏感性為65.71%，特異性為75.00%，診斷準(zhǔn)確率為66.67%。BLUE方案未發(fā)現(xiàn)的肺實(shí)變、肺不張，胸部CT證實(shí)肺實(shí)變、肺不張部位主要位于雙肺下葉后基底段。

　　討論

　　呼吸衰竭是重癥患者常見疾病，機(jī)械通氣仍是目前呼吸衰竭的主要治療方式，但肺保護(hù)性通氣策略常導(dǎo)致肺不張。同樣肺實(shí)變亦是導(dǎo)致呼吸衰竭的常見原因和治療過程中的常見并發(fā)癥。合并肺實(shí)變、肺不張的患者通常導(dǎo)致氧合改善不佳，機(jī)械通氣時間明顯延長。本研究也顯示，機(jī)械通氣患者肺實(shí)變、肺不張發(fā)生率高達(dá)89. 74%。如何早期發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變、肺不張尤其重要，尤其是急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征患者，在機(jī)械通氣治療過程中更是需要反復(fù)進(jìn)行肺復(fù)張以開放肺泡，避免肺實(shí)變，而如何評價肺復(fù)張的效果成為治療難點(diǎn)。

　　肺部超聲是一種無創(chuàng)、可重復(fù)的床旁檢查技術(shù)，能快速評估各種原因引起的通氣變化。近期研究顯示，肺部超聲在評估氣胸、肺間質(zhì)綜合征、肺實(shí)變、胸腔積液及肺挫傷等肺部疾病具有非常高的診斷與治療價值，尤其是BLUE方案在呼吸困難診斷上的研究更使其成為重癥患者日標(biāo)導(dǎo)向性超聲檢查的重要組成部分，其與心臟超聲的聯(lián)合應(yīng)用已成為危重患者循環(huán)和呼吸衰竭的一線評估監(jiān)測手段。但在研究中發(fā)現(xiàn)，BLUE方案只有上藍(lán)點(diǎn)、下藍(lán)點(diǎn)及PLAPS點(diǎn)的檢查，對診斷肺實(shí)變、肺不張存在不足，因?yàn)橹匕Y患者的生理特點(diǎn)決定了其肺不張和實(shí)變的部位主要集中于重力依賴區(qū)。BLUE方案雖然全部采用仰臥位進(jìn)行，方便于臨床實(shí)施，但忽略了重力依賴區(qū)的檢查，降低了對肺實(shí)變、肺不張的診斷敏感性。本研究也顯示，BLUE方案對肺實(shí)變和肺不張的診斷特異性為75. 00%，敏感性為65. 71 %，診斷準(zhǔn)確率為66. 67，明顯低于國外文獻(xiàn)報道，考慮為病種及肺復(fù)張策略不同可能導(dǎo)致的差異。從本研究看，肺不張、肺實(shí)變主要位于雙肺下葉，以右肺下葉背段、后外側(cè)基底段，左肺下葉背段、后基底段為主;而仰臥位時，此區(qū)域常不易探及，亦是BLUS方案診斷敏感性和準(zhǔn)確率相對偏低的主要原因。改良BLUE方案是在BLUE方案基礎(chǔ)上加用了后藍(lán)點(diǎn)，也就是肩腳線與脊柱區(qū)域，以了解重力依賴區(qū)情況，明顯提高了對肺實(shí)變和肺不張的診斷準(zhǔn)確率及敏感性和特異性，優(yōu)于BLUE方案，與胸部CT無明顯差異，準(zhǔn)確率達(dá)到94. 87。相對于BLUE方案，改良BLUE方案更易發(fā)現(xiàn)右肺下葉后外側(cè)基底段、后基底段，左肺下葉背段、后基底段的肺不張和肺實(shí)變。

　　總之，(1)重癥機(jī)械通氣患者肺實(shí)變和肺不張發(fā)生率高；(2)床旁胸部X線診斷肺實(shí)變、肺不張的敏感性、特異性均不高；( 3) BLUE方案盡管明顯優(yōu)于胸部X線，但肺實(shí)變、肺不張臨床漏診率也偏高；(4)改良BLUE方案可發(fā)現(xiàn)絕大部分肺實(shí)變、肺不張，其診斷敏感性、準(zhǔn)確率均較高，與胸部CT相比無明顯差異；并具有即時、床旁、無創(chuàng)、可重復(fù)的優(yōu)越性，將有可能成為床旁快速評價重癥患者肺實(shí)變、肺不張的首選的重要的安全檢查手段。

　　結(jié)論

　　重癥機(jī)械通氣患者肺實(shí)變、肺不張發(fā)生率高，改良BLUE方案可以發(fā)現(xiàn)絕大部分肺實(shí)變、肺不張，具有較高的敏感性、特異性及診斷準(zhǔn)確率，由于其具有即時、床旁、無創(chuàng)、剛一重復(fù)的伏越性，將成為床旁評價重癥患者肺實(shí)變、肺不張的首選的、重要的安個檢查手段。