1、病史簡介

　　患者80歲男性

　　主訴：間斷胸悶、憋氣20余年，加重1月余。于2011年6月10日入院。步行100米即出現胸悶，休息數分鐘可緩解

　　既往史：高血壓12年，2型糖尿病12年，左下肢間歇性跛行1個月

　　2、相關檢查

　　查體：雙側頸動脈、臍周、股動脈均可聞及收縮期噴射樣雜音，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，叩診心界向左下擴大，心律齊，心音有力，未聞及額外心音及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢輕度可凹性水腫，雙側足背動脈搏動較弱。

　　超聲心動圖：左室肥厚（室間隔1.26cm，左室后壁1.3cm），左房擴大（前后徑4.75cm），二尖瓣和主動脈瓣鈣化并輕中度返流，E/E’21，LVEF74%

　　化驗檢查：

　　血生化：CTREA100umol/L，BUN6.87mmol/L，LDL-C2.26mmol/L

　　eGFR48.67ml/min

　　心肌損傷標記物：cTNICE（-）

　　血Hb119g/L，WBC6.56*109/L，PLT186*109/L

　　尿常規(guī)：蛋白微量

　　ESR25mm/h，CRP3.3mg/L

　　糖化血紅蛋白：6.5%

　　外周血管超聲：

　　頸部血管彩超：雙側頸動脈粥樣硬化，雙側頸總動脈球部硬化性狹窄（＞85%），左側頸外動脈閉塞，右側椎動脈狹窄

　　腹部血管超聲：腹主動脈粥樣硬化

　　下肢血管彩超：雙下肢動脈粥樣硬化

　　檢查評估NETE-ACS：TIMI危險分層（表1）

　　冠脈造影與PCI

　　冠狀動脈造影：三支病變。前降支中段狹窄90%，回旋支全程粥樣硬化浸潤，大OM自開口處完全閉塞。右冠脈全程重度鈣化伴彌漫病變，遠段后三叉前完全閉塞，RCA近段經橋側枝與遠端連接

　　冠狀動脈PCI：RCA、LAD共置入5枚支架

　　腎動脈造影：左腎動脈近端狹窄70；右腎動脈近端狹窄80%

　　3、第一次住院診斷

　　通過以上檢查，第一次住院診斷為：（表2）

　　表2：第一次住院的全面診斷

　　冠狀動脈PCI：RCA、LAD共置入5枚支架。PCI術后用藥(表3)

　　表3：藥物治療

　　4、第二次入院

　　2011年8月23日：PCI術后2個月逐漸出現夜間不能平臥，伴咳嗽，少量粘痰，坐起好轉，伴雙下肢水腫，入院前一天加重至稍動即喘。根據以往病史考慮一下可能：（表4）

　　表4：兩種最可能“元兇”

　　結合患者臨床表現思考以上診斷誰更可能是最終診斷？以下是患者臨床表現總結：（表5）

　　表5：主要癥狀

　　綜合所有癥狀，考慮導致腎損害、嗜酸性粒細胞增高和藍趾等主要癥狀表現的最終可能已被鎖定為兩個?。簩Ρ葎┠I病和膽固醇結晶栓塞。

　　圖1：與介入治療相關的腎損害對比劑腎病or膽固醇結晶栓塞

　　綜上分析，考慮患者診斷為：膽固醇結晶栓塞

　　5、第3次住院診斷

　　在第二次住院后患者好轉出院，1月后患者第三次住院。這次住院患者主要診斷及變化如下：（表6）

　　表6：考慮先前診斷的補充和變化

　　遂調整用藥用藥為：（表7）

　　表7：調整用藥

　　6、隨訪與轉歸

　　第3次出院后隨訪6個月未再發(fā)生明顯喘憋、偶有輕微雙下肢水腫。

　　同位素腎動態(tài)：PCI術后4個月與術后2月相比無明顯變化，未再惡化

　　目前血肌酐水平：280-320umol/L

　　免疫學指標：ANCA、補體、ENAANA均（-）

　　2012年3月復查血象：WBC正常，嗜酸粒細胞5%，Hb95g/L，ESR25mm/h

　　目前患者總體狀況較前明顯好轉。

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