前言

    低磷血癥常引起膈肌力量減弱、脫機(jī)困難以及橫紋肌溶解、貧血、心肌收縮力減弱等并發(fā)癥。約2%-5%的住院患者出現(xiàn)低磷血癥并且主要與患者當(dāng)前的營養(yǎng)狀態(tài)、疾病性質(zhì)及病情輕重程度有關(guān)。據(jù)報道低磷血癥在危重患者中較高的發(fā)生率常與膿毒癥、再喂養(yǎng)綜合癥以及利尿劑的使用相關(guān)。腎臟的排泄作用對磷酸鹽的內(nèi)穩(wěn)態(tài)起到比較重要的作用；當(dāng)患者伴有代謝或者呼吸性堿中毒以及外傷時常常引起腎臟排泄增強(qiáng)。反之，伴有急性或者慢性腎臟疾病的患者常發(fā)生高磷血癥。

    連續(xù)性透析能高效清除磷酸鹽，從而導(dǎo)致繼發(fā)低磷血癥，尤其對于那些需要強(qiáng)化治療的患者。

    目的

    針對AKI行CVVHD的危重患者，研究其低磷血癥的發(fā)生率以及與機(jī)械通氣時間延長和死亡率的關(guān)系。

    材料和方法

    收集AKI患者共321例； 83%的患者在行CVVHD過程中至少測量過2次血清磷酸鹽水平；67%的患者每日測量血清磷酸鹽水平（圖1）

    AKI 重癥衰竭

    研究終點及排除標(biāo)準(zhǔn)：

    本研究終點是比較從開始CVVHD到引起呼吸衰竭延長的發(fā)生率以及所有原因引起的28天死亡率

    排除標(biāo)準(zhǔn)：頭頸部腫瘤、外傷的患者；氣管切開的患者行CVVHD治療≤2天。

    統(tǒng)計學(xué)分析

    本實驗內(nèi)容涉及t檢驗、差方檢驗、非參數(shù)統(tǒng)計學(xué)方法、多變量線性回歸分析、多變量危險比例模型等統(tǒng)計學(xué)方法；所有的分析通過SAS統(tǒng)計學(xué)軟件完成。

    結(jié)果

    321例患者平均年齡為59±14歲；65%患者為男性。APCHE II評分為24±9；88%的患者開始CVVHD時已使用機(jī)械通氣治療。

    低磷血癥：87（占27%）例患者發(fā)生低磷血癥；依據(jù)單變量分析，性別、體重、透析劑量、CVVHD的時間、以及血清鉀、鈉、BUN水平都與低磷血癥相關(guān)；依據(jù)多變量分析法，每日透析持續(xù)時間、劑量、發(fā)生急性缺血性腎小管壞死的病因、BUN基值均為發(fā)生低磷血癥的獨立變量。透析之前血清磷酸鹽水平以及營養(yǎng)途徑不與發(fā)生低磷血癥相關(guān)。透析之前血清磷酸鹽水平與年齡、是否為男性、腸外營養(yǎng)水平、肌酐水平、BUN水平、鈣以及膽紅素水平相關(guān)。

    呼吸衰竭：88%的患者在透析之前已行機(jī)械通氣治療，這與血清磷酸鹽的基礎(chǔ)值無關(guān)。19%的患者能順利拔管，23%的患者需要行氣管切開而延長呼吸衰竭時間；從開始透析到拔管或者行氣管切開的平均時間為8-13天。低磷血癥患者發(fā)生需要行氣管切開的慢性呼吸衰竭的風(fēng)險更高。對于低磷血癥患者從開始透析到行氣管切開的時間同上相比卻相差無幾，但與成功拔管或者從透析開始到拔管的時間無關(guān)。（見表2）兩組間之所以從透析開始到拔管之間的時間間隔無統(tǒng)計學(xué)差異是在于低磷血癥組的有更多的患者行氣管切開。累計發(fā)病率曲線（圖2）顯示低磷血癥患者行氣管切開的發(fā)生率在28天隨訪期內(nèi)隨時間延長而遞增。

    關(guān)于時間—氣管切開風(fēng)險多變量危險因素分析中，低磷血癥作為一個獨立的時間依賴性變量用于評估需要行氣管切開的慢性呼吸衰竭患者發(fā)生率，與血清磷酸鹽基礎(chǔ)值以及腸外營養(yǎng)水平無關(guān)。

    死亡率：各種因素引發(fā)的28天死亡率為66%；在單變量分析中，低磷血癥與高死亡率無關(guān)。（見表2.）多變量風(fēng)險比例分析同樣提示低磷血癥與死亡率無關(guān)。

    結(jié)論

    研究顯示低磷血癥常見于伴發(fā)AKI的危重患者行CVVHD過程中。其發(fā)生率隨治療時間以及行RRT頻率增加而增加。低磷血癥可引發(fā)需行氣管切開患者的呼吸衰竭時間的延長，但與28天死亡率無關(guān)。