心律失常緊急處理專家寫作組

    三、房性心動過速

    1、如何鑒別房性心動過速與竇性心動過速？

    房性心動過速節(jié)律一般整齊，但短陣發(fā)作，持續(xù)發(fā)作的早期或同時伴有房室不同比例下傳時，心律可不規(guī)則，易誤為心房顫動。心電圖發(fā)現(xiàn)與竇性心律形態(tài)不同的房性P波可證實房性心動過速診斷。**迷走神經(jīng)或使用腺苷不能終止房性心動過速發(fā)作，但可減慢心室率，并可能在心電圖中顯露房性P波，有助于與其他室上性快速心律失常鑒別。服用***的患者發(fā)生陣發(fā)性房性心動過速伴各種不同比例房室傳導，應(yīng)排除洋地黃過量。

    2、房性心動過速都要終止嗎？

    無明顯血液動力學影響的短陣房性心動過速，可以觀察。注意糾正房性心動過速的病因和誘因。持續(xù)房性心動過速可選擇藥物治療。普羅帕酮、胺碘酮可終止房性心動過速，但效果不肯定。當無法終止或有藥物禁忌時，使用洋地黃類藥物、β受體阻滯劑、非二氫吡唆類鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫罩）控制心室率。有些慢性持續(xù)房性心動過速難以緊急終止，包括電復(fù)律等方法均無效，需要口服抗心律失藥（如胺碘酮）或行射頻消融。

    3、房性心動過速伴不同房室比例傳導屬于房室傳導阻滯嗎？

    房性心動過速時由于心房的頻率很快，可因生理、病理或藥物的原因產(chǎn)生不同比例的傳導，不應(yīng)診斷房室傳導阻滯。房性心動過速伴緩慢心室率，或出現(xiàn)整齊的逸搏心律與房性心動過速的心房波無關(guān)，才可考慮有高度或完全房室阻滯。

    4、什么是慢性房性心動過速？如何處理？

    慢性持續(xù)性房性心動過速指無休止的房性心動過速，或終止后僅有少量竇性心搏即再次復(fù)發(fā)的房性心動過速，持續(xù)時間可以數(shù)月甚至數(shù)年。慢性持續(xù)性房性心動過速是造成心動過速性心肌病的主要原因，年輕男性多見。凡臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴張性心肌病，伴慢性持續(xù)性房性心動過速者首先應(yīng)注意除外心動過速性心肌病。

    急性處理主要以維持血液動力學穩(wěn)定，治療心力衰竭為主。對心律失常本身，可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有終止發(fā)作的作用，但需要一定的累積量方能起效。因存在心力衰竭，急診情況下慎用β受體阻滯劑，禁用I類抗心律失常藥（如普羅帕酮）、索他洛爾或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。心功能穩(wěn)定后可考慮應(yīng)用β受體阻滯劑。建議行射頻消融根治房性心動過速。當心動過速終止后，心力衰竭的癥狀會有明顯改善，心臟結(jié)構(gòu)會有明顯的恢復(fù)。部分患者也可通過心室率控制使心功能好轉(zhuǎn)，心臟結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)。

    四、室性期前收縮（室性早搏）

    1、如何處理伴或不伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏？

    室性早搏是常見心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者）。

    （1）首先判斷室性早搏是否可誘發(fā)其他嚴心律失常。如室性早搏可誘發(fā)室性心動過速或心室顫動，可按照室性心動過速、心室顫動處理。

    （2）合并器質(zhì)性心臟病（包括急性冠狀動脈綜合征）的室性早搏，如未誘發(fā)其他嚴重心律失常且不伴有明顯癥狀，在處理基礎(chǔ)疾病和誘因的前提下可應(yīng)用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，不建議常規(guī)用抗心律失常藥物。

    （3）不伴有器質(zhì)性心臟病的室性早搏，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。恰當?shù)慕忉?，打消顧慮，進行精神心理評估，注意焦慮抑郁癥狀，并予以治療。癥狀明顯，又與室性早搏明確相關(guān)時，以消除癥狀為目的，可口服美西律、普羅帕酮或莫雷西嗪。不建議長期服用，也不應(yīng)使用胺碘酮。

    2、急性心肌梗死時可用抗心律失常藥控制早搏、預(yù)防惡性室性心律失常嗎？

    目前指南不建議在已給予標準治療的伴有室性早搏、成對早搏或短陣室性心動過速的急性心肌梗死患者使用抗心律失常藥預(yù)防惡性心律失常。β受體阻滯劑是此時首先應(yīng)考慮的藥物，無禁忌證時應(yīng)積極使用。只有在標準治療后仍有較多早搏且伴癥狀者，可短時使用抗心律失常藥，治療目標并非消除早搏，而是改善患者癥狀。

    3、室性早搏的數(shù)量與預(yù)后有關(guān)嗎？

    不應(yīng)簡單根據(jù)室性早搏的數(shù)量判斷預(yù)后。如患者有器質(zhì)性心臟病伴頻發(fā)室性早搏，特別是多形性早搏或短陣室性心動過速，說明患者基礎(chǔ)疾病及合并情況嚴重，要從整體治療上考慮，而不是僅著眼心律失常本身。因此，僅使用抗心律失常藥減少早搏就可改善預(yù)后的說法也是不對的。

    4、RonT的室性早搏有危險嗎？

    RonT現(xiàn)象曾被稱為“警告性心律失常”,意味可能誘發(fā)更嚴重的心律失常。根據(jù)目前的觀點，如果沒有QT間期延長，或不是極短聯(lián)律的多形室性心動過速，一般RonT現(xiàn)象并不是惡性心律失常的前兆。

    五、寬QRS波心動過速

    1、如何進行寬QRS波心動過速的鑒別診斷？

    患者發(fā)生心動過速后，首先吸氧，連接心電圖監(jiān)測，判斷血液動力學狀態(tài)。若血液動力學不定，應(yīng)直接同步電復(fù)律，不要用太多時間進行其他檢查，以免延誤病情，錯過搶救時機。血液動力學穩(wěn)定者，可詢問病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。如陳舊性心肌梗死伴有新發(fā)生的寬QRS波心動過速，極有可能是室性心動過速。應(yīng)該做12導聯(lián)心電圖和/或食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確診斷為室性心動過速。若無室房分離或無法判斷時，不要求急性情況下精確診斷，應(yīng)按照室性心動過速處理）。

    2、除室房分離外，心電圖哪些表現(xiàn)可鑒別寬QRS波心動過速？

    心電圖有很多表現(xiàn)可用于鑒別寬QRS心動過速的性質(zhì)，但尚無一種是完全準確的。大致包括電軸分析，胸前導聯(lián)同向性，是否符合典型束支阻滯圖形等。經(jīng)多個學者總結(jié)，根據(jù)心電圖圖形分析提出了Brugada四步法、Steurer三步法、Verdckei（新四步法）和Verdckei aVR單導聯(lián)分析法。從實用者角度，無人區(qū)電軸和胸前導聯(lián)同向性（尤其是負性同向性）有助于室性心動過速的診斷。學會看典型束支阻滯，有助于除外室上性心動過速伴束支阻滯（須除外左室特發(fā)室性心動過速和右室流出道室性心動過速）。可使用自己最熟悉的方法。aVR單導聯(lián)鑒別方法綜合了異常起始向量和除極方向，前幾步十分簡單，只是最后一步（Vi/Vt小于1）要費一些時間。如能多掌握幾種方法，會使診斷正確率提高，但也會出現(xiàn)前后矛盾的結(jié)果。在使用心電圖分析時候，切記不可脫離臨床，不可忽視患者當時的情況。不要因長時間測量心電圖或討論而延誤了緊急處理。

    3、血液動力學狀態(tài)可鑒別寬QRS波心動過速的性質(zhì)嗎？

    以血液動力學狀態(tài)是否穩(wěn)定來判斷心律失常的性質(zhì)不完全可靠。誠然，持續(xù)室性快速性心律失常多伴血液動力學不穩(wěn)定，但某些室上性心律失常也可造成血液動力學不穩(wěn)定，如發(fā)生于肥厚性梗阻型心肌病患者的心房顫動，預(yù)激綜合征伴心房顫動等，而不伴有器質(zhì)性心臟病的室性心動過速（如左室特發(fā)性室性心動過速）的發(fā)作情況可類似于室上性心動過速。故不可單純根據(jù)血液動力學狀態(tài)判斷寬QRS心動過速性質(zhì)。

    5、可用腺苷鑒別寬QRS波心動過速嗎？

    可用于血液動力學穩(wěn)定的單形性寬QRS波心動過速的鑒別。由于腺苷的短半衰期和明確的房室交界區(qū)專一抑制，在治療和診斷中幾乎可立竿見影。如果是室上性心動過速，腺苷可立即終止發(fā)作。對室性心動過速，腺苷一般沒有任何作用，若原來沒有室房分離，有可能因逆?zhèn)鞯氖曳孔铚霈F(xiàn)短暫室房分離。該方法也存在局限：有些心動過速終止了但仍然無法明確診斷，部分患者可出現(xiàn)嚴重的副作用，不建議用于多形性寬QRS波心動過速。

    我國藥源困難。因此在我國臨床實踐中，這一方法應(yīng)用不多。雖然我國有報道ATP也可起到同樣作用，但該藥在我國未批準心動過速的適應(yīng)癥，臨床應(yīng)用受到法規(guī)限制。

    來源：中華內(nèi)科雜志2015年4月第54卷第4期，P344-355