作者：河北省人民醫(yī)院 郭藝芳

    近日，美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）與美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ACE）聯(lián)合頒布了2015年糖尿病臨床實(shí)踐指南。這一指南是在2011年AACE指南基礎(chǔ)上更新完成的。新指南圍繞糖尿病的診斷、治療、隨訪與患者教育等多方面進(jìn)行了闡述，并對(duì)高血壓、血脂異常等心血管危險(xiǎn)因素的控制做出了新的推薦建議。其中關(guān)于降壓治療的內(nèi)容主要包括以下方面：

    一、高血壓的危害與降壓治療的重要性

    新指南認(rèn)為，高血壓與糖尿病互為高危人群。糖尿病患者中高血壓的患病率顯著高于一般人群，而高血壓患者未來(lái)5年內(nèi)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者增高2.5倍。當(dāng)糖尿病與高血壓并存時(shí)，患者發(fā)生糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）表明，積極控制血壓可以有效降低糖尿病患者發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。血壓每降低10mmHg,糖尿病相關(guān)死亡降低15%,心肌梗死減少11%,視網(wǎng)膜病變或腎臟病變等微血管并發(fā)癥減少13%.此后結(jié)束的多項(xiàng)隨機(jī)化臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)了上述結(jié)果。因此，積極合理的降壓治療是改善糖尿病患者預(yù)后、降低大血管和微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵措施。

    在我國(guó)，隨著降糖藥物的種類不斷增多以及人們對(duì)高血糖危害性認(rèn)識(shí)的深入，血糖達(dá)標(biāo)率逐漸增高，糖尿病患者中急性高血糖事件以及微血管并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。但根據(jù)近年來(lái)的調(diào)查數(shù)據(jù)，糖尿病患者的血壓控制情況仍不理想。若不加強(qiáng)血壓管理，糖尿病相關(guān)微血管與大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)難以得到進(jìn)一步控制。因此，提高醫(yī)患雙方對(duì)高血壓危害性的認(rèn)識(shí)、在降糖治療同時(shí)加強(qiáng)血壓管理應(yīng)作為我國(guó)糖尿病綜合管理的重要工作之一。

    二、降壓治療目標(biāo)值

    近年來(lái)，關(guān)于糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)一直充滿爭(zhēng)議?；诙囗?xiàng)隨機(jī)化臨床試驗(yàn)結(jié)果，國(guó)內(nèi)外多部糖尿病防止指南曾建議將糖尿病患者血壓控制在<130/80 mmHg.然而對(duì)現(xiàn)有研究證據(jù)進(jìn)行深入分析發(fā)現(xiàn)，這一目標(biāo)值的證據(jù)并不充分。因此，新近由多個(gè)權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)頒布的指南性文件不同程度的放寬了其降壓目標(biāo)值（<140/80-90 mmHg）。但也有一些國(guó)家與地區(qū)繼續(xù)堅(jiān)持嚴(yán)格的血壓控制策略。例如日本高血壓防止指南仍建議將糖尿病患者的血壓控制在<130/80 mmHg,其理由是日本居民中卒中發(fā)生率較高，嚴(yán)格控制血壓有助于遏制卒中的流行趨勢(shì)。AACE/ACE新指南認(rèn)為，糖尿病患者降壓目標(biāo)值的確定，不僅要參考臨床研究證據(jù)，也要結(jié)合流行病學(xué)研究結(jié)論。應(yīng)該根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化的血壓控制目標(biāo)。若患者同時(shí)存在多種心血管危險(xiǎn)因素，且血壓容易控制，可考慮將其血壓控制在<120/80 mmHg;若患者已經(jīng)發(fā)生靶器官損害或因降壓藥物的不良反應(yīng)影病用藥，可考慮稍微寬松的目標(biāo)值，即<130/80 mmHg;若患者不能耐受常用降壓藥物治療，可考慮進(jìn)一步放寬血壓控制目標(biāo)至<140/80-90 mmHg.這一建議是客觀務(wù)實(shí)的，對(duì)于我國(guó)糖尿病患者的血壓管理工作值得借鑒。

    三、關(guān)于血壓測(cè)量

    準(zhǔn)確測(cè)量血壓是做好糖尿病患者血壓管理的前提。目前臨床應(yīng)用的血壓計(jì)包括無(wú)液血壓計(jì)、汞柱血壓計(jì)、電子血壓計(jì)等多種類型，這些血壓計(jì)均需要定期校驗(yàn)與維護(hù)，以保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。測(cè)量血壓時(shí)需要按照現(xiàn)行指南要求進(jìn)行規(guī)范化測(cè)量，如測(cè)量前的準(zhǔn)備、患者**、袖帶尺寸與位置等。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)尚未作為高血壓的診斷依據(jù)，但對(duì)于患者降壓治療過(guò)程中的療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估仍具有重要意 義?，F(xiàn)有研究顯示，與24小時(shí)平均血壓<135/85 mmHg的人群相比，血壓>135/85 mmHg的患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增高1倍。AACE/ACE新指南建議每年應(yīng)為患者進(jìn)行至少1次的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以評(píng)估白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、血壓晝夜節(jié)律異常等可能影響預(yù)后的異常血壓形態(tài)。

    四、降壓藥物的選擇

    新指南建議根據(jù)患者具體情況選擇降壓藥物?，F(xiàn)有臨床研究證據(jù)表明，糖尿病患者應(yīng)用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑與β-受體阻滯劑降低血壓均能夠獲益。由于多數(shù)糖尿病患者需要應(yīng)用2-4種降壓藥物方能使血壓達(dá)標(biāo)，因此沒有必要比較各類降壓藥物之間的優(yōu)劣。為糖尿病患者選擇降壓藥物時(shí)，應(yīng)考慮到其是否存在并發(fā)癥或其他心血管危險(xiǎn)因素（如蛋白尿、心血管病、心力衰竭、心肌梗死病史）、對(duì)糖脂代謝潛在的影響、每日用藥片數(shù)與價(jià)格等。由于糖尿病患者常在早期階段出現(xiàn)心室舒張功能異常，因而建議盡早應(yīng)用血管緊張素受體阻滯劑，以延緩收縮功能障礙的發(fā)生。UKPDS研究10年延長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，強(qiáng)化降壓治疔的優(yōu)勢(shì)在2年之后逐漸消失，這一結(jié)果再次論證了長(zhǎng)期堅(jiān)持降壓治療、維持血壓持久達(dá)標(biāo)的重要性。由2-3種藥物組成的固定劑量復(fù)方制劑有助于簡(jiǎn)化治療方案、提高患者長(zhǎng)期治疔依從性，建議優(yōu)先考慮使用。

    與歐美國(guó)家頒布的其他糖尿病指南相比，AACE/ACE新指南中關(guān)于血壓管理的推薦建議更為理性客觀，很值得我們借鑒。