消化性潰瘍病曾經(jīng)是胃手術(shù)的最常見適應(yīng)癥，但現(xiàn)在很少需要手術(shù)治療。在過去的幾十年中，強效制酸劑的開發(fā)以及對幽門螺桿菌感染的治療可以消除大多數(shù)潰瘍復(fù)發(fā)的認(rèn)識，基本上消除了對擇期手術(shù)的需求。然而，與消化性潰瘍病相關(guān)的并發(fā)癥繼續(xù)發(fā)生，包括出血，穿孔和胃出口梗阻。對手術(shù)治療的理解仍然很重要，因為手術(shù)是這些危及生命的并發(fā)癥和醫(yī)療管理難以治愈的疾病的緊急治療的主要手段。此外，仍有相當(dāng)數(shù)量的患者在開發(fā)現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)療法之前接受手術(shù)，這些患者繼續(xù)存在與其原始手術(shù)相關(guān)的問題。

胃潰瘍

胃和十二指腸潰瘍之間的根本差異影響手術(shù)決策，即使兩者都是消化性潰瘍病變。最重要的是胃潰瘍可能具有惡性腫瘤，因此必須切除潰瘍，或者至少進行大量活檢。此外，患有胃潰瘍的患者往往是年齡較大且虛弱的人群，增加了圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險。

胃潰瘍的擇期手術(shù)

基于解剖位置和酸分泌潛能的分類系統(tǒng)（Johnson分類）為考慮選擇性手術(shù)治療胃潰瘍提供了有用的基礎(chǔ)：

I型胃潰瘍：I型胃潰瘍是最常見的胃潰瘍類型。它們沿著胃底和胃竇粘膜交界處的小曲率發(fā)生，并發(fā)生在酸性分泌物的環(huán)境中。

對于大多數(shù)I型胃潰瘍患者，建議采用BillrothI或BillrothII重建遠端胃切除術(shù)，因為這種方法可以消除潰瘍和患病的胃竇。它還治療隱匿性惡性腫瘤。復(fù)發(fā)性潰瘍發(fā)生率較低（0％至5％），通?？梢垣@得良好的癥狀緩解。

II型胃潰瘍：II型胃潰瘍與十二指腸或幽門溝中的瘢痕或潰瘍同時發(fā)生。它們往往是大而深的潰瘍，邊緣定義不明確。它們經(jīng)常發(fā)生在年輕男性身上并且與酸分泌增加有關(guān)。對于II型胃潰瘍，優(yōu)選的方法是使用**切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

III型胃潰瘍：III型潰瘍是預(yù)先的，但沒有精確的解剖學(xué)定義。它們在酸分泌增加的情況下發(fā)生，并且以類似于十二指腸潰瘍和II型胃潰瘍的方式接近。建議早期手術(shù)轉(zhuǎn)診患有耐藥性潰瘍或出現(xiàn)阻塞性癥狀的患者。

IV型胃潰瘍：IV型胃潰瘍的特征在于其沿小曲率高的解剖位置，靠近胃食管連接處。胃竇粘膜可延伸至胃食管連接處1至2cm范圍內(nèi);因此，IV型潰瘍可代表I型胃潰瘍的子集。

IV型潰瘍與胃酸分泌不足有關(guān)，并且早期出現(xiàn)吞咽困難和反流。大的潰瘍直徑，周圍炎癥的程度以及與胃食管連接處的接近使得手術(shù)管理困難且具有潛在危險性。

復(fù)發(fā)性胃潰瘍-對于經(jīng)歷過多次失敗的難治性潰瘍病程序的患者，可以使用次全胃切除術(shù)或全胃切除術(shù)作為最終手術(shù)治療的最后一行。這樣的程序?qū)⒊ズ袧兊奈覆糠郑?*胃竇中酸分泌的產(chǎn)生胃泌素的細胞，以及胃體內(nèi)和胃底的產(chǎn)酸的壁細胞。但是，它應(yīng)該只由具有這些程序?qū)I(yè)知識的胃腸外科醫(yī)生進行。

出血性胃潰瘍-對于出血性胃潰瘍患者，一般需要進行部分胃切除術(shù)并進行BillrothI或II重建，因為存在惡性腫瘤風(fēng)險。對于有合并癥的患者，潰瘍切除聯(lián)合截斷迷走神經(jīng)切斷術(shù)和幽門成形術(shù)是一種選擇。單獨潰瘍切除與多達20％的患者再出血有關(guān)。

穿孔性胃潰瘍：由于穿孔性胃潰瘍的患者往往是老年人并且患有合并癥，因此無論治療如何，手術(shù)都與高總體死亡率相關(guān)。

手術(shù)的選擇通常在手術(shù)期間進行。優(yōu)選的方法是部分胃切除術(shù)以包括潰瘍，因為存在胃惡性腫瘤的風(fēng)險，除非患者因高齡，合并癥，術(shù)中不穩(wěn)定或嚴(yán)重的腹膜污染而處于不可接受的高風(fēng)險。在大約15％的病例中，單獨的貼片閉合與術(shù)后胃梗阻有關(guān)。當(dāng)進行貼片閉合時，潰瘍的活檢是必要的，以排除惡性腫瘤。

消化性潰瘍病并發(fā)癥的處理-出血是需要住院治療的消化性潰瘍病最常見的并發(fā)癥。幽門螺桿菌，非甾體類抗炎藥（NSAIDs），在并發(fā)癥中，穿孔的死亡率最高，其次是阻塞，然后是出血。

消化性潰瘍出血：消化性潰瘍病引起的上消化道出血是消化性潰瘍病應(yīng)急處理的常見指征。大多數(shù)急性出血患者可通過液體復(fù)蘇和輸血，酸抑制治療和內(nèi)鏡介入治療。對于那些未能通過這些努力的人，可能需要進行手術(shù)。對消化性潰瘍出血患者的手術(shù)具體適應(yīng)癥進行了單獨診斷。

對于治療難以治療的慢性部分性胃出口梗阻患者，以及最近“成功治療”后出現(xiàn)完全胃出口梗阻或胃出口梗阻再次入院的患者，應(yīng)獲得手術(shù)咨詢。如果患者對保守的醫(yī)療管理和內(nèi)鏡治療沒有反應(yīng)，則表明手術(shù)。

胃出口梗阻的手術(shù)治療不是緊急情況下采取的治療措施。由于大多數(shù)患者存在一定程度的營養(yǎng)不良并經(jīng)常出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂（即繼發(fā)于嘔吐或鼻胃管抽吸的低鉀血癥，低氯性代謝性堿中毒），因此在進行手術(shù)前糾正任何紊亂并優(yōu)化患者的醫(yī)療狀況非常重要。未能識別和糾正這些問題會增加圍手術(shù)期的發(fā)病率。

嚴(yán)重癥狀，無法治療藥物治療（包括抗菌藥物），以及在維持治療期間或多個療程后復(fù)發(fā)可能表明需要進行手術(shù)。持續(xù)的癥狀或潰瘍可能表明不符合質(zhì)子泵抑制劑和/或持續(xù)性幽門螺桿菌感染，持續(xù)吸煙或非甾體類抗炎藥使用。

一般考慮因素

消化性潰瘍病外科治療的基本目標(biāo)是：治療或預(yù)防潰瘍并發(fā)癥減少酸分泌，使?jié)冇希乐節(jié)儚?fù)發(fā)，盡量減少與手術(shù)相關(guān)的術(shù)后后遺癥。

沒有一種方法可以滿足所有這些目標(biāo)，任何一種手術(shù)也不適用于所有臨床環(huán)境。在某些方面，消化性潰瘍疾病的外科手術(shù)管理代表了妥協(xié)，潰瘍病的發(fā)病率被手術(shù)的發(fā)病率所取代。因此，應(yīng)該在每種情況下使用能夠充分管理患者問題的最不病態(tài)的程序。

術(shù)前評估：大多數(shù)患有難治性消化性潰瘍病或相關(guān)并發(fā)癥的患者通常在初始診斷期間進行某種類型的診斷成像研究。

手術(shù)選擇：手術(shù)選擇范圍從僅治療潰瘍相關(guān)并發(fā)癥（即出血，穿孔或阻塞）的局部治療到明確的潰瘍手術(shù)。明確的潰瘍手術(shù)旨在減少酸分泌，從而減少潰瘍復(fù)發(fā)率。然而，這些手術(shù)增加了手術(shù)時間，并且可能與圍手術(shù)期發(fā)病率增加和長期不良生理后遺癥有關(guān)。

潰瘍面管理：潰瘍面管理可包括結(jié)扎出血血管或在潰瘍床內(nèi)放置和固定網(wǎng)膜以覆蓋缺損并促進愈合。

迷走神經(jīng)切斷術(shù)：迷走神經(jīng)切斷術(shù)是橫切或移除迷走神經(jīng)的一部分迷走神經(jīng)或分支以減少胃酸分泌的過程。盡管不再經(jīng)常進行明確的潰瘍手術(shù)，但截斷迷走神經(jīng)切斷術(shù)或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)仍被認(rèn)為是此類手術(shù)不可或缺的一部分。如果進行截斷迷走神經(jīng)切斷術(shù)，應(yīng)加入某種形式的胃引流術(shù)以避免胃淤滯。胃引流程序分開或繞過幽門括約肌機制以促進胃排空。幽門成形術(shù)通常優(yōu)于胃空腸造口術(shù)，因為胃和十二指腸之間的正常解剖關(guān)系得以保留。

胃切除術(shù)和重建：部分胃切除術(shù)（例如，胃切除術(shù)，胃大部切除術(shù)）切除含有潰瘍的胃部分，產(chǎn)生胃泌素的細胞**酸分泌，以及可變數(shù)量的產(chǎn)生酸的壁細胞，取決于其程度。切除術(shù)。**切除術(shù)不會切除任何壁細胞，而胃大部切除術(shù)會切除一些但不是所有的壁細胞。為了去除所有產(chǎn)生胃泌素的胃竇組織，必須切除至少35％的遠端胃。由于竇組織延伸至胃食管連接處2cm以內(nèi)，因此切除線應(yīng)在較小的曲線上進行。

十二指腸潰瘍的擇期手術(shù)：難以治療的十二指腸潰瘍疾病的選擇性手術(shù)是基于減少酸分泌的技術(shù)。對于十二指腸潰瘍病的選擇性治療，腹腔鏡后軀干截斷迷走神經(jīng)切斷術(shù)和前漿膜肌切開術(shù)或腹腔鏡后軀干截形迷走神經(jīng)切斷術(shù)和前部高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。通過這些程序，幽門功能得以保留，因此不需要具有膽汁反流固有風(fēng)險的引流程序。

十二指腸潰瘍出血：急診手術(shù)治療出血性潰瘍的首要任務(wù)是控制出血部位。如果內(nèi)窺鏡檢查未能準(zhǔn)確識別出血源，則應(yīng)首先縱向打開近端十二指腸并檢查出血血管。可能需要通過幽門（即幽門十二指腸切開術(shù)）延長切口以檢查十二指腸球和胃竇。

手術(shù)治療的目標(biāo)是減輕胃出口梗阻并提供對消化性潰瘍疾病的明確控制。遠端胃切除術(shù)可以減輕梗阻，最終排除惡性腫瘤。切除遠端胃切除術(shù)傳統(tǒng)上與迷走神經(jīng)切斷術(shù)相結(jié)合，以降低潰瘍復(fù)發(fā)的風(fēng)險。隨著幽門被移除，沐浴胃的堿性腸內(nèi)容物**酸分泌?？梢韵胂螅梢允褂媒K身抗分泌治療，但鑒于迷走神經(jīng)切斷術(shù)給手術(shù)增加了極小的額外發(fā)病率，進行迷走神經(jīng)切斷術(shù)似乎沒有任何不利因素。