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心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)  內(nèi)容簡(jiǎn)介：

心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)
山東省立醫(yī)院
呂琳

前言
在過(guò)去的十年中，心力衰竭的治療概念有了根本性的轉(zhuǎn)變，即從短期的血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施，轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)

心力衰竭的發(fā)生機(jī)理（一）
20世紀(jì)90年代中期以后，已認(rèn)識(shí)到導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生和發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重塑。心肌重塑是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。這些變化包括：心肌重量增加、心室容量增加和心室形狀的改變（橫徑增加呈球型）。

心力衰竭的發(fā)生機(jī)理（=）
長(zhǎng)期以來(lái)，心衰的治療一直是從增加心肌收縮力和減輕心臟負(fù)荷著手。1986年-1997年的十年間，有很多臨床實(shí)驗(yàn)應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑，然而，結(jié)果都是令人失望的。這些藥物在初期，都能改善臨床癥狀，但長(zhǎng)期應(yīng)用卻導(dǎo)致死亡率的增加。某些實(shí)驗(yàn)還使心律失常導(dǎo)致的猝死率增加。其確切機(jī)理雖還不太清楚，但一般認(rèn)為：是由于神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，加速了心衰的進(jìn)展，對(duì)心肌的生物學(xué)功能產(chǎn)生了不良作用。

心力衰竭的發(fā)生機(jī)理（三）
從80年代末期到90年代早期開(kāi)始，越來(lái)越多的證據(jù)表明：某些內(nèi)科針對(duì)心肌重塑機(jī)制的治療方法，可延緩或防止心肌重塑的發(fā)展，對(duì)心肌有長(zhǎng)期的生物學(xué)效應(yīng)，雖然在治療的早期，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的改變不明顯，甚至惡化。例如ACE-I和?受體阻滯劑。目前也有大量的實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)資料證明，可以防止心肌重塑的發(fā)展并降低死亡率。

心力衰竭的發(fā)生機(jī)理（四）
心衰的生物學(xué)治療就是抑制心室重塑有關(guān)的**、介導(dǎo)因素，從而改善心肌的生物學(xué)功能，現(xiàn)將有關(guān)的介導(dǎo)因素介紹如下：

一、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）
RAS以組織內(nèi)分泌和循環(huán)內(nèi)分泌的方式起作用。心衰時(shí)，心肌內(nèi)ACE活性增高，血管緊張素II受體密度增加，實(shí)驗(yàn)研究更表明：血管緊張素II引起培養(yǎng)細(xì)胞的凋亡、增加心肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的DNA和蛋白的合成。
ACE-I：目前ACE-I已有39個(gè)臨床治療心衰的實(shí)驗(yàn)。全部入選病人均為收縮功能減退的心衰，LVEF<35%-45%，除了同時(shí)應(yīng)用利尿劑，部分還并用***，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)輕、中、重度心衰及伴有或不伴有冠心病者均非常有效。

亞組分析進(jìn)一步表明，ACE-I能延緩心室重塑、阻止心腔擴(kuò)大的發(fā)展，更重要的是，ACE-I使死亡的危險(xiǎn)性下降24%?；谏鲜龃罅康膶?shí)驗(yàn)，美國(guó)和歐洲心衰治療指南一直認(rèn)為：全部心衰患者，包括NYHAI級(jí)、無(wú)癥狀性心衰，均需應(yīng)用ACE-I，除非有禁忌癥或不能耐受，且需無(wú)限期的終生使用。
血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）：關(guān)于ARB在心衰治療中的作用，世界著名的VAL-HEFT試驗(yàn)結(jié)果已經(jīng)揭曉并公布于世，其主要結(jié)果是心衰患者的死亡率和致殘率的危險(xiǎn)性下降了13.3%。次要重點(diǎn)如再住院率下降了27%。

二、腎上腺素能系統(tǒng)
心衰患者機(jī)體內(nèi)的?腎上腺素能系統(tǒng)大多成激活狀態(tài)，因此，NE水平明顯增高，且與心衰程度成正相關(guān)。試驗(yàn)表明：NE可使心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞凋亡、纖維化增生。截至目前為止，國(guó)際上已有20個(gè)以上的應(yīng)用?受體阻斷劑治療心力衰竭的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)。
其中最著名的臨床試驗(yàn)如下：

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