一、引言

前列腺癌，一種在男性中普遍存在的惡性腫瘤，隨著醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)的進(jìn)步，其診斷率持續(xù)上升。傳統(tǒng)的治療方法，如根治性前列腺切除術(shù)（RP）或放療，雖然在某些情況下能夠提供治愈的可能，但也帶來了不可忽視的風(fēng)險和生活質(zhì)量的顯著下降。在這樣的背景下，積極監(jiān)測成為了一種可行的替代方案，尤其是對于那些中度風(fēng)險的前列腺癌患者。然而，要準(zhǔn)確判斷哪些患者適合積極監(jiān)測，需要更為精準(zhǔn)的風(fēng)險評估模型。

本文旨在解讀最近的一項創(chuàng)新研究[1]，通過結(jié)合術(shù)前臨床參數(shù)和磁共振成像（MRI）結(jié)果構(gòu)建的MAP模型，并探討其在前列腺癌個體化治療中的應(yīng)用。這項研究不僅開辟了利用綜合數(shù)據(jù)提高治療決策準(zhǔn)確性的新途徑，還可能改變我們對前列腺癌治療策略的整體認(rèn)知。

二、研究背景

隨著科學(xué)研究的深入，醫(yī)學(xué)界對前列腺癌的理解不斷增加，尤其是在疾病管理方面。然而，對于患有中度風(fēng)險前列腺癌的患者來說，治療路徑選擇仍然具有挑戰(zhàn)性。積極監(jiān)測作為一種治療策略，旨在減少不必要的治療干預(yù)，同時密切監(jiān)控疾病進(jìn)展，以便在必要時及時介入。這種策略的有效實施，依賴于準(zhǔn)確評估患者出現(xiàn)不良病理結(jié)果的風(fēng)險，即那些可能會在根治性前列腺切除術(shù)（RP）中發(fā)現(xiàn)的高級別癌癥或其他危險特征。

三、研究概述

這項研究的設(shè)計和開展包含了幾個關(guān)鍵步驟，以確保其能夠有效地達(dá)到研究目的。以下是其主要步驟：

1、目標(biāo)人群的選擇：研究對象是1284名在2013年至2019年間接受根治性前列腺切除術(shù)（RP）治療的低至中等風(fēng)險前列腺癌患者。

2、數(shù)據(jù)收集與分析：

- 收集了患者的術(shù)前臨床參數(shù)，如年齡、前列腺特異性抗原（PSA）水平、活檢的Gleason分級組等。

- MRI發(fā)現(xiàn)也被納入，包括前列腺體積、前列腺成像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（PI-RADS）評分，以及是否有MRI可見的前列腺外擴(kuò)展（MRI-EPE）。

3、統(tǒng)計方法的應(yīng)用：

- 使用邏輯回歸分析來確定哪些因素與不良病理結(jié)果顯著相關(guān)。不良病理定義為RP時的非器官限制性疾病、淋巴結(jié)侵犯或病理分級組3以上。

- 基于這些因素，開發(fā)了一個新的諾莫圖，用于評估中度風(fēng)險前列腺癌患者進(jìn)行積極監(jiān)測的適宜性。

4、模型的驗證：

- 對比了新開發(fā)的諾莫圖與現(xiàn)有的Gandaglia風(fēng)險計算器（Gandaglia-RC）在預(yù)測不良病理結(jié)果方面的有效性。

- 通過曲線下面積（AUC）來評估模型的預(yù)測能力。

5、結(jié)果的解讀：

- 分析了使用這個新的諾莫圖選擇積極監(jiān)測患者的可能性，與使用傳統(tǒng)方法相比，新模型是否能更準(zhǔn)確地選擇適合積極監(jiān)測的患者。

- 對模型進(jìn)行了外部驗證，確保其在不同的人群中的適用性。

通過以上步驟，這項研究成功地開發(fā)并驗證了一個新的工具，能夠更準(zhǔn)確地評估中度風(fēng)險前列腺癌患者是否適合進(jìn)行積極監(jiān)測。這不僅提高了治療的個體化程度，也可能減少不必要的治療和相關(guān)副作用，從而提升患者的生活質(zhì)量。

四、研究結(jié)果的深入解讀與分析

1、1284例中危前列腺癌患者接受根治性前列腺切除術(shù)（RP）的最終病理結(jié)果

圖1表格總結(jié)了1284名接受根治性前列腺切除術(shù)（RP）的中度風(fēng)險前列腺癌患者的最終病理結(jié)果。以下是對表格內(nèi)容的解讀分析：

- RP GGG（Gleason grade group）：該列顯示了患者術(shù)后Gleason評分的分布。Gleason評分是一種評估前列腺癌嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)值越高表示癌癥越嚴(yán)重。

·GGG1（18%）：這一組患者的病情相對較輕。

·GGG2（72%）：這是最大的一組，表明大多數(shù)患者屬于中度風(fēng)險組。

·GGG3-5（10.7%）：這些患者的癌癥較為嚴(yán)重。

- pT stage：該列顯示了患者術(shù)后腫瘤分期，這是根據(jù)腫瘤在前列腺和周圍組織中的擴(kuò)散程度來評定的。

·pT2（85%）：表示腫瘤局限在前列腺內(nèi)。

·pT3a和pT3b（14.8%）：表示腫瘤開始擴(kuò)散至前列腺外的組織。

- pN stage：該列顯示了術(shù)后淋巴結(jié)的病理分期。

·pN0-X（98%）：表示沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

·pN1（2%）：表示發(fā)現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

綜上所述，在有利病理結(jié)果的患者中（76.9%），大部分患者屬于GGG1和GGG2，且所有這些患者均未出現(xiàn)pT3b階段的腫瘤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在不良病理結(jié)果的患者中（23.1%），大部分患者有較高的GGG分?jǐn)?shù)，大多數(shù)屬于pT3階段，并且有較高比例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這強(qiáng)調(diào)了RP GGG和pT stage在預(yù)測病理結(jié)果上的重要性。這些信息對于理解前列腺癌的臨床特征和預(yù)后至關(guān)重要。

圖1

2、根治性前列腺切除術(shù)（RP）后出現(xiàn)不良病理結(jié)果的危險因素

圖2表格具體展示了單變量分析和多變量分析預(yù)測在根治性前列腺切除術(shù)（RP）中出現(xiàn)不良病理結(jié)果的危險因素。表格中的數(shù)據(jù)包括了危險因素的名稱、比值比（OR）、95%置信區(qū)間（CI）和p值。以下是對表格內(nèi)容的詳細(xì)解讀：

- 年齡：在單變量分析中，每增加一年，不良病理的風(fēng)險增加3%，在多變量分析中增加4%，這在統(tǒng)計上是顯著的（p < 0.001）。

- 種族：非裔美國人與參考組相比，在單變量分析中沒有顯著差異，但在多變量分析中未給出數(shù)據(jù)。

- PSA：每單位PSA增加，不良病理的風(fēng)險在單變量分析中增加11%（p < 0.001），在多變量分析中增加13%（p < 0.001），這在統(tǒng)計上是顯著的。

- PSA密度：每0.1單位增加，不良病理的風(fēng)險在單變量分析中增加20%（p < 0.001），在多變量分析中未給出數(shù)據(jù)。

- cT階段：cT2a與參考組cT1c相比，在單變量分析中風(fēng)險增加了37%（p= 0.031），在多變量分析中未給出數(shù)據(jù)。

- GGG活檢：Gleason分?jǐn)?shù)組2在單變量分析中比參考組（Gleason分?jǐn)?shù)組1）風(fēng)險高出129%（p < 0.001），在多變量分析中風(fēng)險高出95%（p < 0.001）。

- 陽性活檢芯數(shù)：在單變量分析中每增加一個陽性活檢芯，不良病理的風(fēng)險增加4%（p=0.07），在多變量分析中未給出數(shù)據(jù)。

- 陽性活檢芯百分比：在單變量分析中，隨著陽性活檢芯占比增加，不良病理的風(fēng)險輕微增加（p=0.002），在多變量分析中未給出數(shù)據(jù)。

- NCCN風(fēng)險：與NCCN低風(fēng)險相比，有利病理的風(fēng)險在單變量分析中增加了117%（p < 0.001），在不利病理中增加了490%（p < 0.001），在多變量分析中未給出數(shù)據(jù)。

- 靶向活檢：進(jìn)行靶向活檢的患者在單變量分析中風(fēng)險降低了29%（p=0.029），在多變量分析中風(fēng)險降低了41%（p =0.001）。

- MRI前列腺體積：在單變量分析中，每增加一單位體積，不良病理的風(fēng)險降低了1%（p=0.01），在多變量分析中風(fēng)險降低了2%（p<0.001）。

- PIRADS評分：與1-2分相比，PIRADS評分為5的患者在單變量分析中風(fēng)險增加了121%（p<0.001），在多變量分析中未給出數(shù)據(jù)。

- MRI-EPE：存在EPE的患者在單變量分析中風(fēng)險增加了106%（p<0.001），在多變量分析中增加了75%（p<0.001）。

綜上所述，在對前列腺癌進(jìn)行根治性切除術(shù)（RP）的決策過程中，準(zhǔn)確地評估不良病理結(jié)果的風(fēng)險是至關(guān)重要的。圖2中展示的數(shù)據(jù)通過單變量和多變量分析，精細(xì)地描繪了影響這一結(jié)果的多種因素。這些詳盡的統(tǒng)計數(shù)據(jù)不僅證實了已知的風(fēng)險因素，而且還為包括MRI特征在內(nèi)的新的預(yù)測因子提供了科學(xué)依據(jù)。這些發(fā)現(xiàn)提供了強(qiáng)有力的證據(jù)，支持在前列腺癌治療計劃中使用綜合臨床和影像學(xué)參數(shù)的決策模型。

圖2

3、MAP預(yù)測模型的構(gòu)建

圖3顯示了MAP預(yù)測模型的構(gòu)成。最終的多變量模型中包括的因素有：

- 手術(shù)時的年齡

- PSA值

- 活檢格里森分級組（Bx-GGG）

- 活檢技術(shù)（目標(biāo)活檢與標(biāo)準(zhǔn)活檢）

- MRI測量的前列腺體積

- MRI顯示的前列腺外擴(kuò)展（MRI-EPE）

圖3

4、不同預(yù)測模型之間的優(yōu)劣

圖4展示了在前列腺癌治療決策中用于預(yù)測不良病理結(jié)果的不同模型的效果。以下是對各圖的解讀分析：

（1）圖4A - ROC曲線

ROC曲線比較了不同模型預(yù)測不良病理結(jié)果的能力。在這里，AUC衡量了模型的預(yù)測準(zhǔn)確性；AUC越接近1，預(yù)測能力越好。

- MAP模型：AUC為0.71，表明其預(yù)測不良病理的能力較好。

- Gandaglia-RC：AUC為0.63，低于MAP模型，表明其預(yù)測能力較弱。

- PRIAS：AUC為0.54，預(yù)測能力最弱。

- NCCN LR/FIR：AUC值在0.58和0.59之間，預(yù)測能力處于中等水平。

（2）圖4B - 決策曲線分析（DCA）

決策曲線分析展示了不同概率閾值下各個模型的凈收益。凈收益是指在特定閾值下，通過使用模型預(yù)測而得到的真正益處（例如，正確預(yù)測不良病理）與因錯誤預(yù)測產(chǎn)生的代價（例如，不必要的治療）之間的差值。

- MAP模型和Gandaglia-RC的曲線顯示在大部分概率閾值下它們提供正凈收益，但MAP模型在更多的閾值范圍內(nèi)提供更高的凈收益。

- PRIAS和NCCN LR的曲線在大部分閾值下凈收益較低。

（3）圖4C - 校準(zhǔn)圖

校準(zhǔn)圖比較了預(yù)測概率與實際發(fā)生概率的一致性。理想情況下，模型的預(yù)測概率應(yīng)當(dāng)緊貼45度線（表示完美預(yù)測）。

- MAP模型的曲線在邏輯回歸和留一法交叉驗證（LOOCV）后顯示了良好的校準(zhǔn)性，尤其是在預(yù)測概率低于約0.6時。

總體而言，MAP模型在預(yù)測前列腺癌的不良病理結(jié)果方面，相較于其他模型展現(xiàn)出更好的效果。它在ROC曲線上有更高的AUC值，在決策曲線分析中提供了更高的凈收益，在校準(zhǔn)圖中顯示了較好的一致性。這些結(jié)果表明，MAP模型可能是一個更可靠的工具，用于在根治性前列腺切除術(shù)（RP）中預(yù)測不良病理結(jié)果，從而可能幫助臨床醫(yī)生在治療計劃選擇上做出更精確的決策。

圖4

五、MAP預(yù)測模型的臨床應(yīng)用價值

在現(xiàn)代醫(yī)療實踐中，個體化治療方案的制定已成為優(yōu)化患者治療結(jié)果的關(guān)鍵。MAP模型作為這一理念的具體體現(xiàn)，通過精細(xì)化的風(fēng)險評估，推動了前列腺癌治療決策的革新。該模型不僅考慮了常規(guī)的臨床參數(shù)，如年齡和PSA水平，而且還納入了前列腺磁共振成像的結(jié)果，如MRI測量的前列腺體積和MRI-EPE，這些參數(shù)對于揭示腫瘤的性質(zhì)和行為至關(guān)重要。

Gleason評分，作為評估腫瘤分化程度的標(biāo)準(zhǔn)，長久以來被用來預(yù)測前列腺癌的侵襲性和治療響應(yīng)。MAP模型通過結(jié)合Gleason評分與MRI的定量分析，提供了一個全面的腫瘤特征描述，使得醫(yī)生能夠更加精確地判斷腫瘤的潛在風(fēng)險。

此外，EPE的存在是判斷腫瘤侵襲性的另一個關(guān)鍵指標(biāo)。通過MRI可視化這一特征，MAP模型增加了對腫瘤行為的直觀了解，這在選擇適合的治療策略時是不可或缺的。當(dāng)EPE呈陽性時，通常意味著腫瘤具有更高的侵襲性，這可能促使醫(yī)生推薦更積極的治療方法，而非積極監(jiān)測。

MAP模型的一個顯著優(yōu)勢在于其預(yù)測準(zhǔn)確性的提高。如同ROC曲線所展示的那樣，該模型的AUC值顯著高于其他傳統(tǒng)方法，這表明它在區(qū)分需要積極治療與適合積極監(jiān)測的患者方面更為可靠。在實際臨床應(yīng)用中，這種準(zhǔn)確性的提高意味著患者可以獲得更符合其病情的治療建議，從而可能避免不必要的侵入性治療及其相關(guān)的并發(fā)癥。

六、結(jié)論

在探索前列腺癌治療決策的新領(lǐng)域中，MAP模型代表了一種重要的進(jìn)步。通過綜合考慮臨床參數(shù)和先進(jìn)的MRI技術(shù)，該模型提供了一個更全面、更精確的方法來評估患者的病理風(fēng)險。盡管MAP模型在前列腺癌治療決策中展示了顯著的潛力，但對其有效性和普適性的理解仍需進(jìn)一步深入。首先，考慮到研究的回顧性性質(zhì)，其結(jié)果可能受到數(shù)據(jù)選擇和記錄偏差的影響。此外，研究樣本可能不足以代表所有人群，特別是在不同種族、年齡或有不同健康狀況的患者中。

在今后的研究和實踐中，對這一模型的細(xì)化和完善將是重要的工作重點。包括前瞻性研究、模型的不斷更新以適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，以及探索在不同臨床環(huán)境中有效實施該模型的策略。正如我們在臨床案例中所見，MAP模型有助于避免過度治療和提高治療決策的準(zhǔn)確性，對患者的生活質(zhì)量和治療結(jié)果都有著積極的影響。

總之，MAP模型的開發(fā)和應(yīng)用是向更精確、更個性化的醫(yī)療治療邁出的一大步。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和數(shù)據(jù)驅(qū)動決策在臨床實踐中的日益普及，我們期待這種模型能夠進(jìn)一步優(yōu)化，為前列腺癌患者提供更優(yōu)質(zhì)、更個性化的治療選擇。

參考文獻(xiàn)：

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