胎膜早破（PROM）在產(chǎn)科急診中很常見，多數(shù)發(fā)生在晚上，從而作為產(chǎn)科醫(yī)生無論是120出車，還是看急診產(chǎn)科，胎膜早破是產(chǎn)科醫(yī)師必須掌握的疾病，掌握中國的胎膜早破的指南非常有必要。

胎膜早破是指在臨產(chǎn)前出現(xiàn)自發(fā)性的胎膜破裂，可以分為足月和未足月兩種類型。足月PROM在產(chǎn)科臨床中最為常見，其發(fā)生率為8%,其中單胎發(fā)生率為2%-4%[1]，未足月胎膜早破（PPROM）是早產(chǎn)重要原因。

胎膜早破的病因及高危因素：在臨床產(chǎn)檢過程中，我們需要關(guān)注什么樣的人出現(xiàn)胎膜早破的可能性大，以便在早期給予預防，密切產(chǎn)檢。胎膜早破的高危因素：（1）母體因素：反復**流血、**炎、長期使用糖皮質(zhì)激素、腹部壓力突然提高、吸煙、營養(yǎng)不良、前次有胎膜早破病史、妊娠晚期有性生活頻繁[2]，我們最應該關(guān)注的是前次前次有胎膜早破病史、并且有**流血、**炎的病人，此種病人在臨床上為高發(fā)病人群。（2）子宮及胎盤因素：子宮畸形、胎盤早剝、子宮機能不全、環(huán)扎術(shù)后、子宮頸縮短、先兆早產(chǎn)、羊水過多、多胎妊娠、胎位不正、絨毛膜炎[2]。對此臨床上最常見的是絨毛膜炎、胎位不正、先兆早產(chǎn)的病人。

胎膜早破的診斷：

(1)臨床癥狀和體征：臨床上常見為孕婦主訴無明顯誘因突發(fā)**流液，感到外陰有大量分泌物流出，需要行消毒后窺陰器檢查見有**內(nèi)有液體流出或是胎脂流出。

（2）輔助檢查：臨床上經(jīng)常有羊水過少的孕婦胎膜早破，此時我們需要看**后穹隆是否有液體，然后用PH試紙檢測，如果變藍色可以診斷為胎膜早破，但是有宮頸炎、**炎、血液、肥皂、尿液、靜液會導致假陽性的出現(xiàn)[2]。超聲檢查對胎膜早破診斷價值有限[2]。

（3）胎膜早破的并發(fā)癥：一個胎膜早破的病人，不僅要關(guān)注其破水情況，更應該關(guān)注其因為破水而出現(xiàn)的并發(fā)癥，對于足月PROM往往胎膜破裂伴隨著12小時內(nèi)臨產(chǎn)的到來，但是在臨床上足月胎膜早破往往是因為宮內(nèi)感染引起，所以必須胎盤送病理檢查，并且防止臍帶脫垂，如果胎先露已經(jīng)入盆，臍帶脫垂一般不會發(fā)生，孕婦不用一直臥床[1]。而對于PPROM有15%-20%合并有絨毛膜羊膜炎[2]。最主要的并發(fā)癥會出現(xiàn)早產(chǎn)，早產(chǎn)的孕婦盡管約50%的早產(chǎn)可以保胎，但是在破膜后1周內(nèi)分娩，是早產(chǎn)最主要的原因[3]。

（4）預防和監(jiān)測絨毛膜羊膜炎：破膜越久，引起絨毛膜炎的風險越大。經(jīng)常在病房見到一些病人破膜后，出現(xiàn)體溫升高≥37．8℃、脈搏增快>100次／min、胎心律增快≥160次／rain、甚至宮底有壓痛、**分泌物異味、外周血白細胞計數(shù)升高≥15×109／L或核左移，此時伴有兩個或以上的癥狀和體征時可以診斷為臨床絨毛膜羊膜炎[4]。對于可疑有絨毛膜羊膜炎，可以應用抗生素[4]，頭孢最常用。有條件者可以檢查B型鏈球菌。

（5）足月PROM：對于足月的孕婦出現(xiàn)PROM，可以在破膜后2-12h積極引產(chǎn)，此時可以降低剖宮產(chǎn)的幾率[2]。對于超過24h不臨產(chǎn)再引產(chǎn)的會明顯增加新生兒感染及剖宮產(chǎn)率[5]。宮頸條件成熟時催產(chǎn)素是引產(chǎn)的首選方法，不成熟時無**分娩禁忌癥時使用前列腺素制劑以促進子宮頸成熟[6]。

（6）PPROM的處理原則：先對孕婦和胎兒綜合評估，確定有無感染，評估胎兒及孕婦有無產(chǎn)科合并癥。依據(jù)孕周、胎兒情況、當?shù)蒯t(yī)療水平、孕婦及家屬意愿進行決策，放棄胎兒，終止妊娠；期待保胎治療；如果終止妊娠的益處大于期待延長孕周，則積極引產(chǎn)或有指征時剖宮產(chǎn)術(shù)分娩[2]。無論任何孕周，明確診斷的宮內(nèi)感染、明確診斷的胎兒窘迫、胎兒早剝等不宜繼續(xù)妊娠者[4]。明確說明孕周超過34周，在臨床上不再行保胎治療[6]。若進行保胎治療，臨床上首先選擇**6mg使用4次，在35周之前都建議使用促進胎肺成熟；抗感染的治療可以使用為氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注48h，在臨床上使用頭孢使用48h更為常見；宮縮抑制劑建議有規(guī)律性宮縮時使用48h，如果期間出現(xiàn)絨毛膜炎時不能再保胎治療，使用宮縮抑制劑并不利于母兒結(jié)局。

（7）分娩方式選擇：PPROM選擇何種分娩方式，需綜合考慮孕周、早產(chǎn)兒存活率、是否存在羊水過少或絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受官縮、胎方位等因素，PPROM不是剖宮產(chǎn)指征，分娩方式應遵循標準的產(chǎn)科常規(guī)，在無明確的剖宮產(chǎn)指征時應選擇**試產(chǎn)，產(chǎn)程中密切注意胎心變化，有剖宮產(chǎn)指征時，應選擇剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜；胎兒臀位時應首選剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，有異常情況時放寬剖宮產(chǎn)指征[2]。

參考文獻
[1] American college of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No.139:premature rupture of membranes,Clinical managenment guidelines for obstetrician-gynecologists[J].Obstet Gynecol.2013.122(4):918.

[2] 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.胎膜早破的診斷與處理指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2015,1（50）：3-8.

[3] Di Renzo GC,Roura LCD i R e n z o G C,Facchinetti F,et al.Guidelines for the managenment of spontaneous preterm labor：identification of spontaneous preterm labor,diagnosis of preterm premature reputrue of membranace,and preventive tools for preterm birth[J].JMatern Fetal Neonatal Med,2011,24(5）：659-667.

[4] Tita AT,And rews WW.Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis[J].Clinperinatol 2010,37(2):339-354.

[5]Bricker L,Peden H,Tomlinson AJ,et al.Titrated low-dosevaginal and/or misoprostol to induceabour for perlabor membrane rupture:ar and omizedtrial[J].BJOG,2008,115(2):1503-15.

[6]Tan PC,Daud SA,Omar SZ.Concurrent dinoproston and oxytocin for labor in duction intermpremature rupture of membranes:ar and omized controlledtrial[J].Obstet Gynecol,2009,113(5):1059-106.