室速常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者。最常見為冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等，其他病因包括代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長QT綜合征等。室速偶可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者。室速的臨床癥狀輕重視發(fā)作時(shí)心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病變和心功能狀況不同而異。非持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間短于30秒，能自行終止）的患者通常無癥狀(圖3-3-24)。持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間超過30秒，需藥物或電復(fù)律始能終止）常伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血。臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。

【診斷要點(diǎn)】

1.聽診心律輕度不規(guī)則，第一、二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化。如發(fā)生完全性室房分離，第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波。當(dāng)心室搏動(dòng)逆?zhèn)鞑⒊掷m(xù)奪獲心房，心房與心室?guī)缀跬瑫r(shí)發(fā)生收縮，頸靜脈呈現(xiàn)規(guī)律而巨大的a波。

2.室速的心電圖特征為：①3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；②QRS波群形態(tài)畸形，時(shí)限超過0.12秒；ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；③心室率通常為100～250次/分；心律規(guī)則，但亦可略不規(guī)則；④心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波群無固定關(guān)系，形成室房分離；偶爾個(gè)別或所有心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房；⑤通常發(fā)作突然開始；⑥心室奪獲與室性融合波：室速發(fā)作時(shí)少數(shù)室上性沖動(dòng)可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲，表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形態(tài)介于竇性與異位心室搏動(dòng)之間，其意義為部分奪獲心室。心室奪獲與室性融合波的存在對(duì)確立室性心動(dòng)過速診斷提供重要依據(jù)。按室速發(fā)作時(shí)QRS波群的形態(tài)，可將室速區(qū)分為單形性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替變換者稱雙向性室速(圖3-3-25)。

3.下列心電圖表現(xiàn)提示為室性心動(dòng)過速：①室性融合波；②心室奪獲；③室房分離；④全部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下。

【治療要點(diǎn)】

1.首先判斷血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。若不穩(wěn)定，即使不能立即明確心動(dòng)過速的類型，也可直接同步電復(fù)律。

2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可詢問病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。

3.通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離的證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室速。若無室房分離或無法判斷，則不要求作出十分精確的診斷，按照室速處理。

4.有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因應(yīng)首先給以針對(duì)性治療；無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性短暫室速，如無癥狀或血流動(dòng)力學(xué)影響，處理的原則與室性期前收縮相同；持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，應(yīng)給予治療。

5.室速患者如無顯著的血流動(dòng)力學(xué)障礙，首先給予靜脈注射利多卡因或普魯卡因胺，同時(shí)靜脈持續(xù)滴注。靜脈注射普羅帕酮亦十分有效，但不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者，其他藥物治療無效時(shí)，可選用胺碘酮靜脈注射或改用直流電復(fù)律。如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應(yīng)迅速施行電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療。

6.持續(xù)性室速患者，如病情穩(wěn)定，可經(jīng)靜脈插入電極導(dǎo)管至右室，應(yīng)用超速起搏終止心動(dòng)過速，但應(yīng)注意有時(shí)會(huì)使心律加快，室速惡化轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或顫動(dòng)。

7.努力尋找和治療誘發(fā)及使室速持續(xù)的可逆性病變，例如缺血、低血壓及低血鉀等。治療充血性心力衰竭有助于減少室速發(fā)作。竇性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心室率過于緩慢，亦有利于室性心律失常的發(fā)生，可給予阿托品治療或應(yīng)用人工心臟起搏。

8.在藥物預(yù)防效果大致相同的情況下，應(yīng)選擇其潛在毒副反應(yīng)較少者。QT間期延長的患者優(yōu)先選用IB類藥物如美西律（慢心律），β受體阻滯劑也可考慮。β受體阻滯劑能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率，其作用可能主要通過降低交感神經(jīng)活性與改善心肌缺血實(shí)現(xiàn)。薈萃分析結(jié)果表明，胺碘酮顯著減少心肌梗死后或充血性心力衰竭患者的心律失?；蜮赖陌l(fā)生率。

9.抗心律失常藥物亦可與埋藏式心室起搏裝置合用，治療復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過速。植入式心臟復(fù)律除顫器、外科手術(shù)亦已成功應(yīng)用于選擇性病例。對(duì)于無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性單源性室速導(dǎo)管射頻消融根除發(fā)作療效甚佳。對(duì)某些冠心病合并室速的患者，單獨(dú)的冠脈旁路移植手術(shù)不能保證達(dá)到根除室速發(fā)作的目的。

【處方】

1.胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi) iv，若無效間隔10～15min 150mg iv。完成第一次靜注后即刻使用1 mg/min，維持6h；隨后以0.5 mg/min 維持18h。第一個(gè)24h內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過2000 mg。

2.鈣離子拮抗劑：維拉帕米5mg稀釋后10min iv。無效可在10-15min后重復(fù)，累積劑量可用至20mg。

3.硫酸鎂（長QT）：發(fā)作不嚴(yán)重者可0.5~1g/h維持 iv gtt，直至QT間期縮短至500ms以內(nèi)。發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)者，可先予1~2g稀釋后 iv。

4.利多卡因：如果沒有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始劑量為1~1.5mg/kg靜注。如果室顫/無脈室速持續(xù)，每隔5-10min后可再用0.5-0.75mg/kg靜注，直到最大量為3mg/kg。