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結(jié)核風(fēng)濕癥誤診一例

2012-03-07 12:51 閱讀:1967 來源:中國誤診學(xué)雜志 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 病歷摘要 女,23歲。2年前無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱(T38.0℃)、盜汗、乏力,無咳嗽、咳痰、咯血,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為上呼吸道感染,抗菌治療后癥狀可緩解,以后約每2個(gè)月發(fā)作1次,1年前始約每月發(fā)作1次,伴雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑、口腔潰瘍,無關(guān)節(jié)疼痛,2d前出現(xiàn)畏

    病歷摘要

    女,23歲。2年前無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱(T38.0℃)、盜汗、乏力,無咳嗽、咳痰、咯血,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為上呼吸道感染,抗菌治療后癥狀可緩解,以后約每2個(gè)月發(fā)作1次,1年前始約每月發(fā)作1次,伴雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑、口腔潰瘍,無關(guān)節(jié)疼痛,2d前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱,T40℃,伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛、雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑、口腔潰瘍、盜汗、乏力,外院查血象高(WBC11.3×109/L,N0.717),診斷為風(fēng)濕熱,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,予青霉素治療2d,無明顯效果。入院時(shí)查體:T40.0℃,急性熱性病容,心、肺、腹部無陽性體征。全身散在數(shù)十個(gè)綠豆至蠶豆大小結(jié)節(jié)性紅斑,以小腿居多,部分高出皮面,無鱗屑,壓痛明顯,壓之褪色。輔助檢查:血WBC9.8×109/L,N0.671,Hb88g/L;ESR55mm/h;結(jié)核抗體陽性;結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性;ASO、RF、雙鏈DNA抗體、肥達(dá)氏反應(yīng)、外斐氏反應(yīng)均陰性;胸片示右上肺結(jié)核;腹部B超、心電圖均正常。診斷為右上肺繼發(fā)性結(jié)核,結(jié)核風(fēng)濕癥,無痰,初治,轉(zhuǎn)至傳染科行短程方案抗結(jié)核治療(2SHRZ/4HR),同時(shí)加用強(qiáng)的松5mg,3次/d,2d后體溫降至正常,4d后關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解,7d后皮膚結(jié)節(jié)性紅斑逐漸消退,帶藥出院,繼續(xù)抗結(jié)核治療至滿療程(6個(gè)月),復(fù)查胸部X線片,結(jié)核病灶完全吸收。

    討論

    結(jié)核風(fēng)濕癥又稱Poncet綜合征、結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等,是由結(jié)核毒素介導(dǎo)的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng),青壯年女性多見,男、女之比為1∶2.57。其主要表現(xiàn)有:(1)結(jié)核中毒癥狀。(2)關(guān)節(jié)變態(tài)反應(yīng):多發(fā)性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛,關(guān)節(jié)腔積液,可有游走性關(guān)節(jié)痛,抗風(fēng)濕治療無效。(3)皮膚變態(tài)反應(yīng):先出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié),后演變?yōu)榻Y(jié)節(jié)性紅斑,好發(fā)于小腿,反復(fù)出現(xiàn),是本病最常見的皮損。(4)黏膜變態(tài)反應(yīng):口腔黏膜潰瘍,男女生殖器黏膜潰瘍,頑固不愈。(5)眼變態(tài)反應(yīng):皰疹性角膜結(jié)膜炎多見。(6)心臟變態(tài)反應(yīng):心悸,心電圖ST-T改變,P-R間期延長,房室傳導(dǎo)阻滯,竇性心動(dòng)過速,心律不齊,但不侵犯心內(nèi)膜與心瓣膜。有以上變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)的患者,結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性或強(qiáng)陽性,X線骨關(guān)節(jié)無骨質(zhì)損害,肺內(nèi)外有結(jié)核病灶,抗結(jié)核治療顯效快,可以確診為結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性疾病。

    本例患者為青年女性,有發(fā)熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀,有皮膚、關(guān)節(jié)、口腔黏膜等部位的變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn),結(jié)核抗體陽性,結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性,胸部X線片發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶,抗結(jié)核治療顯效快,故診斷明確。但該患者在院外多次誤診,主要原因?yàn)閷υ摬∪狈ψ銐蛘J(rèn)識,對明顯的結(jié)節(jié)性紅斑視而不見,忽視必要的常規(guī)檢查,比如結(jié)核菌素試驗(yàn)、胸部X線片檢查等。我們體會(huì):臨床工作中應(yīng)該提高對本病的認(rèn)識能力,掌握關(guān)節(jié)、皮膚等部位受損與結(jié)核變態(tài)反應(yīng)的內(nèi)在聯(lián)系,對臨床上始終未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶的“風(fēng)濕病”,經(jīng)足量抗風(fēng)濕治療半個(gè)月以上無效者,應(yīng)常規(guī)作結(jié)核菌素試驗(yàn),以免延誤診斷、治療。


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