子宮內(nèi)膜異位（EMs）是一種慢性疾病。文獻(xiàn)報(bào)道，EMs的診斷延遲7～12年不等，這影響患者的生活質(zhì)量并顯著增加個(gè)人和社會(huì)成本。EMs確診需手術(shù)，通常是腹腔鏡，但手術(shù)費(fèi)用高且可能伴有并發(fā)癥。使用非侵入性方法來評(píng)估在腹腔鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)EMs的可能性可以減少診斷延遲和不必要的手術(shù)。在過去十多年中，研究者致力于非手術(shù)方法診斷或預(yù)測EMs，包括外周血生物標(biāo)志物（如CA-125等）、子宮內(nèi)膜癌生物標(biāo)志物（如子宮內(nèi)膜神經(jīng)纖維密度）和影像學(xué)等。但是，總體來說這些預(yù)測方法均不理想，且基本上是侵入或半侵入性的。根據(jù)癥狀的預(yù)測模型是否有效以及其產(chǎn)生的諸多問題促使了“婦女健康癥狀調(diào)查”（Women's Health Symptom Survey， WHSS）項(xiàng)目的開展。

　　材料和方法

　　WHSS的此項(xiàng)研究分兩個(gè)階段：模型建立（第一階段）和模型驗(yàn)證（第二階段），見附圖。2008年9月至2010年1月期間研究者前瞻性地連續(xù)納入了1396例接受診斷性腹腔鏡檢查絕經(jīng)前婦女，年齡18～45歲，患者至少有以下癥狀之一：痛經(jīng)（第一階段占34.0%，第二階段占31.8％）、性交疼痛（第一階段占12.3%，第二階段占14.5%）、非經(jīng)期盆腔疼痛（第一階段占36.1%，第二階段占37.0%）、月經(jīng)便秘（第一階段占6.9%，第二階段占8.0%）和不孕不育（第一階段占56.5%，第二階段占47.5%）。排除既往已經(jīng)手術(shù)診斷為EMs者、閉經(jīng)或懷孕者和近3個(gè)月服用激素藥物者。

　　在模型建立階段（2008年9月至2009年6月），符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者在擇期手術(shù)前完成一個(gè)25項(xiàng)自填式問卷。在模型驗(yàn)證階段（2009年7月至2010年1月），使用相同的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)納入年齡在18～45歲的絕經(jīng)前婦女，術(shù)前研究對(duì)象完成與第一階段相同的問卷。問卷包括既往醫(yī)療史、產(chǎn)科病史和家族史以及評(píng)估盆腔疼痛的強(qiáng)度和頻率項(xiàng)目。問卷還包括以往在盆腔疼痛或其他癥狀的婦女中驗(yàn)證過的標(biāo)準(zhǔn)化問題。此外，問卷還包括社會(huì)人口學(xué)和生活方式等內(nèi)容。腹腔鏡結(jié)果由有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生按標(biāo)準(zhǔn)記錄。

　　結(jié)果

　　預(yù)測模型的描述：

　　一期有771例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)并完成手術(shù)；二期有625例。一期患者中有360例(46.7%)診斷為EMs；二期有364例（58.2％）。任意期別（any-stage）和Ⅲ、Ⅳ期EMs的最佳匹配模型分別在附表中表示。簡化模型的結(jié)果（只保留2階段相一致的變量）未表示出來。完整模型1有26個(gè)變量，但其中12個(gè)（46%）在模型2中被棄用。同樣，完整模型3有23個(gè)變量，其中9個(gè)（39%）在簡化模型4中被棄用。值得一提的是，經(jīng)期便秘（開放性的腸痛）和良性卵巢囊腫病史與“任何期別”模型聯(lián)系最緊密。經(jīng)期直腸出血、腸易激綜合征、未分類的腸功能紊亂、煙齡、輸卵管堵塞引起的生育力低下以及種族因素在2個(gè)“任何期別”模型不相一致。“任意期別有超聲”模型3的變異性比“任意期別沒有超聲”模型1更大（第一階段的Nagelkerke's R2為0.54和0.44）。盡管第二階段的“任何期別”模型（包括模型3）的R2值仍為0.54，但模型1的下降到0.30，這表明有超聲證據(jù)的預(yù)測模型性能更好。

　?、?、Ⅳ期的完整模型5有23個(gè)變量，但其中6個(gè)在模型6中被棄用。同樣，Ⅲ、Ⅳ期的完整模型7有18個(gè)變量，但其中3個(gè)在模型8中被棄用。經(jīng)期便秘（開放性的腸痛）和良性卵巢囊腫病史和黑色種族與Ⅲ、ⅣL期EMs密切相關(guān)。盡管有超聲的模型7在診斷Ⅲ、Ⅳ期EMs方面比無超聲的模型5變異性大（第一階段的Nagelkerke's R2為0.57和0.47），兩者的R2下降程度相當(dāng)。4個(gè)完全模型均完全符合數(shù)據(jù)（P>0.05）。

　　預(yù)測模型的驗(yàn)證：

　　所有4個(gè)完整模型均使用第二階段數(shù)據(jù)評(píng)估其預(yù)測性能。正如預(yù)期的那樣，超聲單獨(dú)顯示出很高的靈敏度，但特異性非常低。這也就是說陽性的超聲結(jié)果能很好的預(yù)測EMs，但陰性的結(jié)果不能排除EMs。

　　在第一階段的數(shù)據(jù)中，模型1有較好的鑒別作用，但在應(yīng)用第二階段數(shù)據(jù)驗(yàn)證時(shí)其作用下降。同樣，“任意期別有超聲”的模型3在第一階段數(shù)據(jù)中也有較好的鑒別意義，但在第二階段數(shù)據(jù)驗(yàn)證時(shí)其作用下降，其下降程度沒有模型1大。相應(yīng)的簡化模型4的預(yù)測能力在第二階段的數(shù)據(jù)中提升AUC至85.1（95%CI 81.5-88.2, P <0.001），其優(yōu)化模型的敏感性為80%，特異性為77%。

　?、蟆ⅱ羝诘耐暾Ｐ?在第一階段中有良好的鑒別價(jià)值（AUC 87.3, 95%CI 84.3–89.8, P <0.001），在第二階段數(shù)據(jù)驗(yàn)證時(shí)其表現(xiàn)依然很好（AUC 83.3, 95%CI 79.6–86.6, P <0.001）。簡化模型6并未提高預(yù)測性能。同樣，模型7在第一階段的數(shù)字中有良好的鑒別價(jià)值（AUC 90.8, 95%CI 88.1–93.0, P <0.001），在第二階段驗(yàn)證時(shí)依然很好（AUC 84.9, 95%CI 81.4–88.0, P <0.001）。簡化模型8并未提高預(yù)測性能。

　　結(jié)論

　　對(duì)已有臨床癥狀的患者采用具有良好精度的篩查工具來預(yù)測EMs可減少診斷延遲、降低成本和患者痛苦。本文采用的基于癥狀的預(yù)測模型預(yù)測“任意期別”的EMs相對(duì)較差，而預(yù)測Ⅲ、Ⅳ期的EMs比較精確?；谠撃Ｐ偷念A(yù)測工具可在臨床中預(yù)測需手術(shù)治療的患者，從而減少診斷時(shí)間。