2015年3月12日-15日廈門召開的中華醫(yī)學(xué)會第十一次全國婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)大會上，顏建英教授對胎盤植入的診斷及危險因素對于臨床治療及處理所在的重要意義，目前新型的診斷技術(shù)、超聲和MRI 臨床應(yīng)用分別進行了講解。

    胎盤植入的命名有很多，臨床上大部分是以滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層的不同程度來命名，主要分為胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿透。這幾年胎盤植入發(fā)生率不斷上升，2000年報道發(fā)生率為0.04%,比過去50年發(fā)病率翻了10倍。近十年文獻報道胎盤植入發(fā)病率仍然不斷攀升，上升到0.2%.在三種胎盤植入中大部分以粘連為主，穿透大概占5-8%.

    臨床上胎盤植入對母兒的危害非常大。其中大家熟悉的危害是出血量非常大，平均可以達到將近3000ml,這也是產(chǎn)科急診子宮切除非常重要的一個原因，它所導(dǎo)致的產(chǎn)科孕產(chǎn)婦死亡可以高達7-10%.

    如果能夠在分娩前診斷出胎盤植入，患者的并發(fā)癥和預(yù)后可以明顯改善，比如出血量減少、住院天數(shù)減少，包括新生兒入住ICU的情況也都得到改善。更重要是可以明顯降低孕產(chǎn)婦和新生兒的死亡率和發(fā)病率。如果在分娩前做出診斷，可以有充分的術(shù)前備血、優(yōu)化手術(shù)資源、多學(xué)科協(xié)作等準(zhǔn)備，對產(chǎn)后出血的處理也有非常好的準(zhǔn)備措施。

    胎盤植入存在很多高危因素，在臨床上可以借鑒高血壓疾病來采取三級預(yù)防策略：一級預(yù)防首先是針對全體人群進行宣教，如提倡計劃生育，減少不必要的流產(chǎn)，促進**分娩，降低剖宮產(chǎn)率，來減少一些可控的危險因素。二級預(yù)防，針對這些高危人群加強孕期隨訪監(jiān)護，做到早發(fā)現(xiàn)，早診治，減少嚴(yán)重的并發(fā)癥以及產(chǎn)后出血。三級預(yù)防，如果發(fā)現(xiàn)了胎盤植入，能夠進行非常規(guī)范的治療。分娩前的診斷很重要，能夠更好的做好二級預(yù)防，其中影像學(xué)的檢查是關(guān)鍵。

    針對胎盤植入，國內(nèi)外也***了一些指南，如2007年加拿大的，2011年英國的，我國在2013年也***了相關(guān)指南。

    臨床上胎盤植入有一些高危因素，如瘢痕子宮，包括剖宮產(chǎn)，即現(xiàn)在非常高的剖宮產(chǎn)率問題，以及開腹腔鏡的肌瘤剔除、子宮內(nèi)膜損傷、宮腔鏡的手術(shù)，還有流產(chǎn)、輔助生殖技術(shù)，和高齡，不良的生活習(xí)慣。文獻資料可以看出，剖宮產(chǎn)手術(shù)史、前置胎盤和年齡是其***的危險因素。英國的一項資料表明，胎盤植入的發(fā)生和剖宮產(chǎn)的發(fā)生是協(xié)同變化發(fā)展的。剖宮產(chǎn)本身是前置胎盤的一個危險因素。孕早期妊娠囊種植部位和瘢痕子宮是影響胎盤遷移能力兩個主要因素。如果胎盤位置低置而且合并有瘢痕子宮，在妊娠晚期診斷胎盤前置的比率是明顯增加的。剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，并伴有前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險是明顯增加的。前置胎盤中有10%會并發(fā)植入，同時將近90%的胎盤植入與前置胎盤有關(guān)系。所以有前置胎盤的病人要高度懷疑是否并發(fā)植入，特別是同時有瘢痕子宮，而且胎盤在前壁者，更要注意這些問題。

    臨床表現(xiàn)

    臨床上主要表現(xiàn)為晚期無痛性出血，穿透后腹腔內(nèi)出血或血尿。在第三產(chǎn)程有胎盤異常剝離的現(xiàn)象。手術(shù)中可以直視的胎盤植入的情況。

    實驗室檢查

    臨床上常用的是母體血清中甲胎蛋白和β-hCG,胎兒DNA,及游離胎盤mRNA,還有DNA微陣列技術(shù)的檢測手段。但是沒有非常多的證據(jù)對這些指標(biāo)有明確的界值，也沒有前瞻性的研究表明這些指標(biāo)有非常明確的診斷價值，所以在臨床上還沒有非常廣泛的推廣應(yīng)用。

    影像學(xué)檢查

    臨床上應(yīng)用比較多的主要是影像學(xué)，如超聲，MRI,以及現(xiàn)在新型發(fā)展的新型技術(shù)，如3D打印機，三維超聲重建，數(shù)學(xué)模型等，這些診斷技術(shù)在臨床上是應(yīng)用比較多的。

    超聲

    超聲早期表現(xiàn)為孕囊在子宮下段著床，胎盤血流紊亂，升值胎盤植入在子宮切口部位。中期可以表現(xiàn)前置胎盤、血池、子宮肌層厚度變薄甚至消失、胎盤與子宮肌層間隙的消失、胎盤血流信號延伸，和膀胱壁中斷或不規(guī)則。這些超聲的異常征象，都有一定的特異性和敏感性?？傊曉\斷的特異性和敏感性都很好，而且經(jīng)濟方便，各級醫(yī)療機構(gòu)都有超聲檢查，它是診斷胎盤植入最基礎(chǔ)的檢查方法。

    英國指南中做了一個流程，妊娠中期要常規(guī)做超聲檢查，檢查胎盤位置，確定是否有前置胎盤。如果是前置胎盤還要明確是哪一種類型，如果不確定，建議做**超聲檢查來診斷。如果是前置胎盤并同時伴有瘢痕子宮，要加強超聲的隨訪，明確是否有胎盤植入的明顯征象。簡而言之，在中期做胎盤位置的篩查，到妊娠晚期32-34周，要明確是否有胎盤植入，如果有胎盤植入問題，要制定詳細(xì)的分娩計劃。

    MRI

    正常MRI子宮輪廓、子宮三層結(jié)構(gòu)非常清晰，胎盤的血流信號非常均勻。但是如果發(fā)生胎盤植入，會有這些異常征象，如前置胎盤、子宮增大、胎盤內(nèi)暗區(qū)、膀胱隆起、子宮下段過度膨脹、胎盤內(nèi)信號強度不均勻、子宮肌層在病灶處的中斷等這些異常的表現(xiàn)。這些異常的征象也是有其各自的特異性和敏感性。

    超聲和MRI都有非常好的診斷效能，這些異常的征象有各自的預(yù)測價值。因超聲是非常經(jīng)濟方便的手段，可以作為胎盤植入的基礎(chǔ)檢查方法。MRI因為其成像特點，更清晰全面的顯示病變部位，特別是對后壁胎盤植入的診斷優(yōu)于超聲。如果臨床上診斷前置胎盤和可疑胎盤植入，除了做超聲，還可以常規(guī)做MRI的檢查，來明確植入的程度和侵入周圍臟器的情況。

    其他診斷技術(shù)

    現(xiàn)在還有其他一些新型的診斷技術(shù)，也是醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物。比如文獻有報道，可以制定一個評分量表，主要根據(jù)臨床的高危因素，和超聲、MRI的數(shù)據(jù)來制定，根據(jù)量表進行評分，預(yù)測發(fā)生胎盤植入的可能性。

    還可以把數(shù)學(xué)的信息運用在產(chǎn)科診斷中，比如現(xiàn)在用的比較多的是隱馬爾科夫模型，尤其在內(nèi)外科疾病中運用比較多。主要是結(jié)合臨床影像和病理學(xué)數(shù)據(jù)，對胎盤植入的病例進行建模分析，把模型在臨床上運用和訓(xùn)練，不斷的改進完善后，把孕婦各個臨床數(shù)據(jù)輸入后，自動的計算判別發(fā)生胎盤植入的概率。

    三維B超重建，是全自動掃查，覆蓋整個腹部和子宮，可以消除醫(yī)生手法的影響，掃描后得到精細(xì)的三維數(shù)據(jù)，生動的呈現(xiàn)子宮內(nèi)胎盤和和胎兒情況。

    3D打印技術(shù)，目前在外科得到了大家的關(guān)注。陳敦金教授在國內(nèi)率先把3D打印模型技術(shù)運用到復(fù)雜型胎盤植入子宮切除術(shù)，而且取得非常良好的效果。

    胎盤植入診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病理診斷。胎盤植入臨床上病理診斷主要有粘連、植入和穿透。粘連在顯微鏡下的典型表現(xiàn)是，胎盤絨毛直接粘附在子宮肌層，絨毛和子宮肌層缺乏蛻膜基板的間隔。植入典型的表現(xiàn)是，胎盤基底部可以看到胎盤絨毛侵入子宮肌層，肌層內(nèi)可見滋養(yǎng)細(xì)胞，絨毛和子宮肌層間缺乏蛻膜基板的間隔。

    綜上所述，胎盤植入近些年發(fā)生率上升，在產(chǎn)科是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，分娩前的診斷是重點。剖宮產(chǎn)史和前置胎盤是非常明確的危險因素，是疾病非常重要的考量因素，也是一級預(yù)防的重點。超聲有非常好的診斷效能，可以作為基礎(chǔ)的篩查方法，還可以聯(lián)合MRI更好的明確診斷。隨著研究的深入和新型診斷技術(shù)的推廣，進一步完善胎盤植入的診斷，使得臨床上對胎盤植入的診療更加從容。病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，但是存在一定的滯后性和局限性。