近日，Neurology 雜志刊登了如下一則教學(xué)病例：

    第一部分：

    患者為 28 歲男性，患有鐮狀細(xì)胞貧血，近 7 個(gè)月出現(xiàn)行走困難。查體示左下肢輕觸覺及震動(dòng)覺障礙、跟膝脛完成不能，直線行走困難。實(shí)驗(yàn)室檢查示貧血（HGB 7.2g/dL），肌酐升高（1.49g/L）。HIV、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、乙型血清學(xué)檢測、快速血漿反應(yīng)素、促甲狀腺激素、血清銅、SSA / B 以及萊姆抗體滴度未見明顯異常。VitB12 缺乏（188pg/mL），紅細(xì)胞沉降率（ESR）輕度升高（24mm/h）。

    顱腦 MRI 示皮層下及腦室周圍白質(zhì)多發(fā)病灶，F(xiàn)LAIR 呈高信號(hào)，DWI 彌散未受限，增強(qiáng)可見部分病灶被強(qiáng)化。脊髓 MRI 未見異常。腰椎穿刺腦脊液檢查示蛋白 144mg/dL,白細(xì)胞 43/?L（淋巴細(xì)胞占 92%），紅細(xì)胞 2400/?L,葡萄糖 41mg/dL,寡克隆帶陰性。予肌注 VitB12 治療，患者癥狀無改善。

    Question:

    1. 進(jìn)展性步態(tài)障礙的鑒別診斷是什么？

    2. CSF 檢查結(jié)果是否支持 VitB12 缺乏？

    第二部分：

    進(jìn)展性的步態(tài)障礙可以由中樞性或周圍性神經(jīng)系統(tǒng)病變引起。如營養(yǎng)障礙、炎癥及遺傳性疾病均可影響粗大的神經(jīng)纖維引起周圍性神經(jīng)病。此外，累及后索及小腦的中樞性神經(jīng)系統(tǒng)病變（如多發(fā)性腦梗死、脫髓鞘、副腫瘤等）也可引起步態(tài)障礙。

    患者的神經(jīng)系統(tǒng)查體提示病變累及周圍神經(jīng)及小腦。VitB12 缺乏可累及粗大的神經(jīng)纖維，可以解釋患者 MRI 的表現(xiàn)，但 MRI 的表現(xiàn)無特異性，脫髓鞘及血管疾病均可引起 T2WI 的高信號(hào)。此外，VitB12 缺乏無法解釋 CSF 細(xì)胞數(shù)增多。

    3 個(gè)月后，患者因乏力逐漸加重來診，行顱腦 MRI 示 T2WI 多發(fā)的新病灶，多數(shù)病灶可被強(qiáng)化，DWI 示彌散受限（圖 1）。腰椎穿刺腦脊液檢查示蛋白 134mg/dL,白細(xì)胞 6/?L,紅細(xì)胞 608/?L,葡萄糖 45mg/dL,細(xì)胞學(xué)檢查陰性，EB 病毒、VZV 病毒 （單純帶狀皰疹病毒）、JC 病毒（人類多瘤病毒）及單純皰疹病毒均陰性。

    圖 1 橫軸位 MRI FLAIR 示雙側(cè)放射冠及半卵圓中心高信號(hào)（A,B）。增強(qiáng)掃描示左側(cè)額葉病灶可被強(qiáng)化（C）。小腦蚓部病灶彌散受限（D, E）。FLAIR 示小腦蚓部高信號(hào)病灶（F）。

    Question:

    顱腦 MRI DWI 彌散受限考慮哪些疾??？

    第三部分：

    DWI 彌散受限需考慮梗死、癲癇持續(xù)狀態(tài)、膿腫、CJD、腫瘤或淋巴瘤以及急性脫髓鞘。鐮狀細(xì)胞貧血的患者可引起血管閉塞危機(jī)（vaso-occlusive crisis），導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的腦梗塞。

    結(jié)合本患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，排除癲癇持續(xù)狀態(tài)、膿腫及 CJD.盡管如此，由于患者 MRI 上病灶表現(xiàn)出時(shí)間及空間的多發(fā)性，考慮為 MS,予靜滴激素治療，但患者的精神狀態(tài)急劇下降。再次行體格檢查示患者嗜睡狀態(tài)，人物、時(shí)間定向力尚可，注意力差，能完成簡單的指令，言語流利，穿衣失用，顱神經(jīng)（-），左側(cè)辨距不良，跟膝脛不能完成，寬基底，步態(tài)不穩(wěn)。

    實(shí)驗(yàn)室檢查示貧血（HGB 7.9g/dL），蛋白尿（696mg/dL）， 肌酐升高（1.45g/L），低蛋白血癥（1.4g/dL）。腰椎穿刺腦脊液寡克隆帶及細(xì)胞學(xué)檢查均陰性，蛋白 73mg/dL,細(xì)胞數(shù)正常范圍。顱腦 MRI T2WI 示腦、頸髓、胸髓的高信號(hào)，無強(qiáng)化（圖 2）。左側(cè)小腦病灶彌散受限。與 6 個(gè)月前的 MRI 比較，皮層下病灶增多。

    圖 2 橫軸位 MRI DWI 示左側(cè)小腦半球梗塞（A,D）。FLAIR 示皮質(zhì)下及側(cè)腦室周圍高信號(hào)（B,E）。T2WI 示頸髓（C）、胸髓（F）斑片狀高信號(hào)。

    Question:

    1. 鐮狀細(xì)胞貧血是否能解釋本患者的腦??？

    2. 后續(xù)的檢查？

    第四部分：

    患者頭顱 MRI 顯示雙側(cè)大腦半球皮層及皮層下白質(zhì)多發(fā)病灶，符合時(shí)間多發(fā)性，結(jié)合患頭顱血管成像示顱內(nèi)小動(dòng)脈病變，符合鐮狀細(xì)胞貧血所致血管栓塞。予輸血治療，但患者病情仍未改善。

    Question:

    1. 小血管病變的鑒別診斷？

    2. 為確診此病后續(xù)需進(jìn)行何種檢查？

    第五部分：

    小血管病變需考慮原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，藥物引起的血管病，感染（HIV,VZV），腫瘤（如血管內(nèi)淋巴瘤），及免疫性疾?。ㄈ缋钳從X炎）。

    由于患者治療無改善，予右側(cè)額葉腦組織活檢，提示血管內(nèi)大 B 細(xì)胞淋巴瘤。診斷時(shí) LDH 水平為 1098U/L.PET 掃描示多部位的淋巴瘤，包括骨、腹腔淋巴結(jié)、腎上腺，腦。予利妥昔單抗、強(qiáng)的松，長春新堿，足葉乙甙，環(huán)磷酰胺，阿霉素化療（R-EPOCH），患者癥狀改善。

    討論

    血管內(nèi)大 B 細(xì)胞淋巴瘤（Intravascular large B-cell lymphoma ,IVLBCL）為罕見疾病，發(fā)病率僅為百萬分之一，本病為非霍奇金淋巴瘤，腫瘤僅在血管內(nèi)生長，中老年患者多見。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，本病例是目前報(bào)道的最年輕的患者。多數(shù)情況下，IVLBCL 的診斷多源于尸檢。本病預(yù)后差，死亡率超過 80%.

    IVLBCL 患者的臨床表現(xiàn)無特異性，因此 IVLBCL 成為了臭名昭著的“冒牌貨”.常見的臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、皮疹及腦病。回顧分析，本患者住院期間頸部出現(xiàn)皮疹。實(shí)驗(yàn)室檢查可見 LDH 升高、貧血、血沉增快、血小板減少以及低蛋白血癥。IVLBCL 患者表現(xiàn)為腎病綜合征的也有文獻(xiàn)報(bào)道。影像學(xué)上，50% 的患者可表現(xiàn)為顱內(nèi)缺血性病灶，考慮與細(xì)胞大量增殖致血管堵塞相關(guān)。

    臨床上，診斷尚不明確的患者，如病情迅速進(jìn)展，經(jīng)合理治療后癥狀無改善時(shí)，需應(yīng)考慮本病可能。最終確診需靠活檢。