90年代初美國發(fā)表心律失常抑制試驗 (ＣＡＳＴ)結果后 ,人們對胺碘酮進行了再認識和再評價。目前 ,胺碘酮已成為臨床上治療心律失常的主要藥物之一。

　　滄海橫流，方顯英雄本色

　　胺碘酮做為抗心律失常藥物的30年應用中，久盛不衰，而且顯赫地位持續(xù)上升。在歐美國家，胺碘酮占抗心律失常藥物處方量的1/3，在拉丁美洲國家高達70%，成為當下心律失常藥物治療的基石與中流砥柱?，F(xiàn)已公認，胺碘酮是治療各種房性與室性心律失常的強效藥物，還是其他藥物療效不盡人意或無效時備用的二線藥物，成為心律失常藥物治療的強大后盾。

　　在往日輝煌的基礎上，新近發(fā)現(xiàn)胺碘酮能產生明顯的復極后不應期，同時不顯著減慢傳導，這兩大特點的組合形成其強大抗心律失常作用的核心機制，使之成為抗心房顫動（房顫）、抗心室顫動（室顫）的新型抗顫藥物。

　　久盛不衰，自有內在玄妙

　　多重治療特點

　　胺碘酮治療心律失常有多種特點：首先是廣譜，兼治不同種類、不同類型的心律失常；其次是病譜廣，多種心血管疾病合并的心律失常均可選之，既利于原發(fā)心血管疾病的控制，也對共存的心律失常有良好治療作用；再次是療效廣，對各種心律失常有長期高效作用。上述“三廣”特征正是胺碘酮久盛不衰的內在玄妙。

　　多重心血管作用

　　胺碘酮兼有擴冠（擴張冠狀動脈）、擴管（擴張血管）、抗心律失常的3重作用，因而廣泛用于冠心病、高血壓、心力衰竭（心衰）、心律失常等疾病的心律調控。胺碘酮能治療各型冠心病伴有的心律失常；應用劑量達5 mg/kg時，可降低動脈壓和體循環(huán)阻力，借此治療高血壓患者合并的心律失常。

　　胺碘酮對98%心衰患者有增加心輸出量的凈效應，是心衰伴心律失?；颊咧匾闹委熕幬铮话返馔€兼有類甲減作用，最終成為名副其實的強效抗心律失常藥物。

　　多重離子通道及心電生理作用

　　胺碘酮在心肌細胞離子通道水平有著多重作用，而且程度各不相同。其對鉀通道有混合性阻滯作用，對鈉通道的阻滯作用尚屬輕度，同時兼有相對較弱的鈣通道阻滯作用，對β受體的作用也相對較弱，故停藥時不產生反跳現(xiàn)象。胺碘酮對整體心臟的電生理作用可歸為負性頻率、負性傳導及負性不應期作用。

　　廣泛的離子通道及電生理作用使胺碘酮成為輝煌30年而不衰退的常勝將軍。

　　梅開二度，治療機制紛爭

　　房性心律失常顯奇效

　　抗凝、律率治療及上游治療是房顫治療的3大策略。在律率治療中，常有3個治療目標：①復律治療；② 室率控制；③ 維持竇律。胺碘酮在房顫這3種治療中均有舉足輕重的作用，故在房顫治療中有“一藥三用”之稱。

　　以復律治療為例，其將房顫轉復為竇律的成功率為45%～95%，平均高達80%。此外，胺碘酮在其他多種房性心律失常治療時都有奇效。

　　室性心律失常占花魁

　　不少快速性室性心律失常屬于致死性心律失常，易致猝死。而各種室性心動過速（室速）的治療中，除血流動力學急劇惡化須立即電轉復治療以及伴有長QT綜合征2種特殊情況外，其他室速都可以是胺碘酮治療的適應癥。

　　室顫甚至頑固性室顫（3次電轉復不成功者）也是胺碘酮治療的適應癥。對于血流動力學不穩(wěn)定的室速、室顫，胺碘酮治療有效率高達78%。

　　主導機制尚存紛爭

　　胺碘酮為何能梅開二度又都強勢凸顯？過去認為其強效作用源于延長有效不應期、增加動作電位時程、減慢心肌細胞間傳導、降低異位節(jié)律點的自律性、減少早后及遲后除極進而減少觸發(fā)等多種心電生理作用，但真正的主導機制仍撲朔迷離、尚存紛爭。

　　最新研究表明，胺碘酮的高效作用與產生復極后不應期以及同時不顯著減慢傳導的獨特作用有關。

　　復極后不應期，新概念新利器

　　不應期是指心肌組織失去興奮性的時間段，延長心肌組織的不應期是抗心律失常藥物的基礎作用。

　　不應期的延長能降低心肌的興奮性及傳導性，使各種異位激動、各種異常傳導到達處于不應期的心肌組織時被迫停止，使心律失常得到有效控制。

　　正常情況下，復極與不應期同時結束。因為心肌組織復極結束時，其跨膜電位將恢復為－90 mV的極化狀態(tài)，該值正是快鈉通道再次激活并開放所需要的電壓值，這使心肌組織復極結束的同時也恢復了興奮性。

　　因此，傳統(tǒng)概念認為心肌組織的復極與不應期同步結束（圖1A）。但某些條件下，例如服用的抗心律失常藥物在心肌組織復極過程中，一直可以阻礙處于失活狀態(tài)的鈉通道再次被激活，使復極結束時鈉通道仍處于失活狀態(tài)，心肌組織仍處在不應期內（圖1B），形成復極結束后的不應期。

　　業(yè)已證明，胺碘酮能產生明顯的復極后不應期，這是其強勢、強效的治療機制之一。

　　獨特機制，引領抗顫新藥

　　胺碘酮能產生復極后不應期，但產生機制與Ⅰa類藥物有所不同。胺碘酮能阻滯心肌細胞失活鈉通道的再激活，使復極結束時鈉通道仍處于失活狀態(tài)，心肌組織處于不應期中。換言之，胺碘酮能使心肌組織復極時間延長，同時也使不應期延長，但對不應期的延長程度比對復極時間的延長高出15%，進而形成復極后不應期，如圖2所示。

　　在心律失常藥物治療領域，近年來出現(xiàn)的具有突破性的觀點認為：抗心律失常藥物幾乎都有“治”、“致”心律失常的雙刃作用，其中“治”的作用主要依靠藥物產生的復極后不應期，而“致”的作用則是藥物同時使傳導明顯延緩，進而能引發(fā)新的折返性室速等。這可解釋為什么Ⅰ類鈉通道阻滯劑的“治”、“致”雙刃作用如此明顯。

　　目前認為，最理想的抗房顫、抗室顫的抗顫新藥應當能產生明顯的復極后不應期，同時不引起傳導的明顯減慢兩大特點。而胺碘酮恰有這兩大特征，因為胺碘酮阻滯鈉通道的作用輕，對心肌細胞0相動作電位的幅度與速率影響較小而使傳導減慢不明顯。圖3顯示，房顫時傳導速度無明顯減慢的微折返波遇到藥物延長后的心肌不應期而停止。

　　此外，新近研究還表明，長期服用胺碘酮時還有一定的心房選擇性，形成其治療房顫長期有效的機制。

　　應當指出，雷諾嗪是近期發(fā)現(xiàn)的另一抗顫新秀，美國FDA在2006年1月批準其上市時治療的適應癥也曾是抗心絞痛。雷諾嗪的心臟電生理作用特征與胺碘酮相似，有可能成為另一個有希望的新型抗顫藥物。