一、上消化道出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為上消化道出血（ICD-10：K92.204）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)國際共識會議組對于非靜脈曲張上消化出血治療共識意見（Ann Intern Med,2010,152（2）：101–113、胃腸病學(xué)雜志譯文，2010，15（6）：348–52）；急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）（《中華消化內(nèi)鏡雜志》2009,26（9）449–52）；肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防止共識（2008，杭州）（《內(nèi)科理論與實(shí)踐》2009,4:152–158）。

    1.有嘔血和/或黑便。
    2.有心悸、惡心、軟弱無力或眩暈、昏厥和休克等表現(xiàn)。
    3.胃鏡檢查確診為上消化道出血，且僅需藥物治療者。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)國際共識會議組對于非靜脈曲張上消化出血治療共識意見（Ann Intern Med,2010,152（2）：101–113、胃腸病學(xué)雜志譯文，2010，15（6）：348–52）；急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）（《中華消化內(nèi)鏡雜志》2009,26（9）449–52）；肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防止共識（2008，杭州）（《內(nèi)科理論與實(shí)踐》2009,4:152–158）。

    1.維持生命體征平穩(wěn)，必要時輸血。
    2.應(yīng)用各種止血藥物、抑酸藥物。
    3.內(nèi)鏡等檢查明確病因后，采取相應(yīng)診斷病因的治療（轉(zhuǎn)出本路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑）。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3–4日。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：K92.204上消化道出血疾病編碼。
    2.有嘔鮮血、嘔吐咖啡渣樣物、黑便等表現(xiàn)，懷疑上消化道出血，同意胃鏡檢查且無胃鏡禁忌者。
    3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。

    （六）住院期間檢查項(xiàng)目。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血；
    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染指標(biāo)篩查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）；
    （3）胸片、心電圖、腹部超聲；
    （4）胃鏡檢查。

    2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：
    （１）抗核抗體、ANCA等自身抗體檢查；
    （２）DIC相關(guān)檢查；
    （３）超聲心動圖。

    （七）治療方案與藥物選擇。

    1.根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計病情嚴(yán)重程度。

    2.建立快速靜脈通道，補(bǔ)充血容量。

    3.對有活動性出血或出血量較大的患者，必要時應(yīng)置入胃管。

    4.輸血指征：
    （1）收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低≥30mmHg，或心律>120次/分。
    （2）血紅蛋白<70g/L，高齡、有基礎(chǔ)心腦血管疾病者輸血指征可適當(dāng)放寬。

    5.抑酸藥物：
    （1）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是最重要的治療藥物，有利于止血和預(yù)防出血。
    （2）H2受體拮抗劑（H2RA）僅用于出血量不大、病情穩(wěn)定的患者。

    6.生長抑素和垂體后葉素：必要時選用。

    7.必要時可以選用止血藥。

    8.內(nèi)鏡檢查：
    （1）系上消化道出血病因的關(guān)鍵檢查，須爭取在出血后24–48小時內(nèi)進(jìn)行。
    （2）應(yīng)積極穩(wěn)定循環(huán)和神志狀況，為內(nèi)鏡治療創(chuàng)造條件，檢查過程中酌情監(jiān)測心電、血壓和血氧飽和度。

    （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血已經(jīng)停止，但未明確出血病灶者，全身情況允許時可出院繼續(xù)觀察。

    1.生命體征平穩(wěn)，尿量正常。
    2.恢復(fù)飲食，無再出血表現(xiàn)。

    （九）變異及原因分析。

    1.因內(nèi)鏡檢查而造成并發(fā)癥（例如穿孔、誤吸），造成住院時間延長。
    2.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變（例如腎功能衰竭、缺血性心臟病），建議進(jìn)入該疾病的相關(guān)途徑。
    3.重要器官功能障礙、生命體征不穩(wěn)定、休克、意識障礙等均屬高?；颊撸谖哥R檢查后可能需要特殊治療手段。
    4.通過內(nèi)鏡檢查已明確出血病因，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。
    5.入院后72小時內(nèi)不能行胃鏡檢查或患者拒絕胃鏡檢查者，應(yīng)轉(zhuǎn)出本路徑。

    二、上消化道出血臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為上消化道出血的患者（ICD-10：K92.204）

    患者姓名：         性別：      年齡：        門診號：         住院號：

    住院日期：    年   月   日     出院日期：    年   月   日   標(biāo)準(zhǔn)住院日：3–4日

    點(diǎn)擊下載：上消化道出血臨床路徑表單

    相關(guān)下載：上消化道出血臨床路徑