一、經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為膽管狹窄、梗阻、閉塞（ICD-10：K83.1）。

    行內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:51.87）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《消化內(nèi)鏡學(xué)》（李益農(nóng)、陸星華主編，科學(xué)出版社，2004年，第二版）和《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年，第12版）。

    1.病史及體格檢查。
    2.實(shí)驗(yàn)室檢查提示梗阻性黃疸，或GGT和ALP升高，或腫瘤標(biāo)記物（如CA19-9、CA242和CEA）升高。
    3.影像學(xué)檢查（B超、CT或MRI）提示：
    （1）膽管狹窄（包括良性和惡性狹窄）；
    （2）肝內(nèi)外膽管充盈缺損（結(jié)石、膽管癌）；
    （3）壺腹周?chē)嘉?，肝?nèi)外膽管擴(kuò)張（壺腹癌、十二指腸乳頭癌和胰頭癌）。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《消化內(nèi)鏡學(xué)》（李益農(nóng)、陸星華主編，科學(xué)出版社，2004年，第二版）和《美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)關(guān)于內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）對(duì)膽管和胰腺疾病診治的指南》（Gastrointestinal Endoscopy，2005，62（1）：1–8）。

    1.患者情況不適合、不耐受外科手術(shù)治療或存在外科手術(shù)治療禁忌癥。
    2.患者本人及家屬有內(nèi)鏡下介入治療的意愿。
    3.年齡<65歲，且無(wú)其他重要臟器功能障礙者。
    4.能耐受ERCP操作且無(wú)相關(guān)禁忌癥。
    5.無(wú)碘過(guò)敏。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7–10日。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：K83.1膽管狹窄、梗阻、閉塞疾病編碼。
    2.實(shí)驗(yàn)室檢查符合梗阻性黃疸或GGT和ALP升高。
    3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）明確診斷及入院常規(guī)檢查需2–3天（工作日）。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型及RH因子、感染指標(biāo)篩查（乙型、丙型肝炎，HIV，梅毒）、腫瘤標(biāo)記物篩查（如CEA,CA19–9,CA242）；
    （3）胸片、心電圖、腹部B超；
    （4）碘過(guò)敏試驗(yàn)；
    （5）患者家屬簽署經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)知情同意書(shū)。

    2.根據(jù)病情必要時(shí)行腹部CT或MRI（MRCP）。

    3.抗血小板藥物和抗凝藥物應(yīng)該至少停用5天。

    （七）治療開(kāi)始于明確診斷第1–2天。

    （八）治療方案與藥物選擇。

    1.碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性者，使用泛影葡胺造影；碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，選用有機(jī)碘造影劑。
    2.操作前常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、解痙藥及口咽部局部麻醉劑。
    3.必要時(shí)靜脈或全身麻醉。
    4.根據(jù)病變情況選擇合適的膽道支架，必要時(shí)膽道支架置入前進(jìn)行乳頭括約肌切開(kāi)或擴(kuò)張。
    5.術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、淀粉酶、脂肪酶，根據(jù)病情選擇使用覆蓋G－桿菌和厭氧菌的廣譜抗生素。必要時(shí)腹部平片或上腹部CT檢查。

    （九）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.經(jīng)治療后患者癥狀、體征好轉(zhuǎn)，膽紅素水平明顯下降，其他常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)基本正常。
    2.無(wú)操作相關(guān)并發(fā)癥。

    （十）變異及原因分析。

    1.出現(xiàn)操作相關(guān)并發(fā)癥（如注射性/ERCP）胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外等）進(jìn)入其他相應(yīng)路徑。
    2.如年齡>65歲，且伴有其他重要臟器功能障礙進(jìn)入相應(yīng)路徑。
    3.經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)操作失敗則退出該路徑。

    二、經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)臨床路徑表單
   
     適用對(duì)象：第一診斷為膽管狹窄、梗阻、閉塞（ICD-10：K83.1）
  
     行內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:51.87）
   
     患者姓名：             性別：       年齡：        門(mén)診號(hào)：      住院號(hào)：

     住院日期：    年    月    日  出院日期：    年    月    日  標(biāo)準(zhǔn)住院日：7–10 天

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