一、膽管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為膽管結(jié)石合并膽管炎（ICD-10：K80.3）。

    行膽總管探查、取石術(shù)+膽總管T管引流術(shù)（ICD-9-CM-3: 51.41）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。

    1.癥狀：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。
    2.體征：鞏膜可有黃染，有劍突下和右上腹深壓痛及局部腹膜炎征象，肝區(qū)有叩擊痛。
    3.輔助檢查：B超、CT、MR或MRCP懷疑或提示膽總管結(jié)石。
    4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞百分比升高，血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。

    1.膽囊切除+膽管切開(kāi)取石（包括膽道鏡檢查并碎石、取石）+膽總管T管引流術(shù)（為基本術(shù)式），適用于：
    （1）急癥和重癥病例；
    （2）肝內(nèi)膽管結(jié)石不伴有明顯的肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮；
    （3）伴有膽汁性肝硬化和門(mén)靜脈高壓癥但肝功能處于代償期。

    2.膽囊切除+膽管切開(kāi)探查、取石（包括膽道鏡檢查并碎石、取石）+肝門(mén)部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)（如膽管狹窄成形+空腸Roux-Y吻合、膽管狹窄成形+游離空腸段吻合、膽管狹窄成形+組織補(bǔ)片修復(fù)等術(shù)式），適用于結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹(shù)局限分布于1個(gè)或2個(gè)肝段內(nèi)或雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)，僅伴有區(qū)域性肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮，以及受累肝臟區(qū)段主肝管的狹窄，或合并左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄。

    3.膽囊切除+膽管切開(kāi)取石（包括膽道鏡檢查并碎石、取石）+肝部分切除術(shù)（以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除方式），適用于萎縮的肝葉或肝段，難以取凈的多發(fā)性結(jié)石，并有難以糾正的肝管狹窄或囊性擴(kuò)張、或/和慢性肝膿腫、或/和肝葉段的肝內(nèi)膽管癌。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-13天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：K80.3膽管結(jié)石合并膽管炎疾病編碼。

    2.患者本人有手術(shù)治療意愿，并符合以下條件：
    （1）結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹(shù)局限分布于1個(gè)或2個(gè)肝段內(nèi)，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮；
    （2）肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石（包括：不伴有明顯的肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮；或伴有區(qū)域性肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮，合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄；或伴有膽汁性肝硬化和門(mén)靜脈高壓癥，合并左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄，但肝功能處于代償期）；
    （3）合并肝外膽管結(jié)石。

    3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天（指工作日）。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查；
    （3）腹部超聲；
    （4）心電圖、胸部X線(xiàn)平片。

    2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：
    （1）腫瘤標(biāo)記物檢查（含CA19-9、CEA）；
    （2）超聲心動(dòng)圖、肺功能檢測(cè)和血?dú)夥治觯ù嬖谛姆位A(chǔ)疾病或者老年體弱患者）；
    （3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。

    （七）選擇用藥。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

    2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過(guò)程中采集膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

    3.盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時(shí)。

    4.造影劑選擇：碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性者，選用泛影葡胺；碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，選用有機(jī)碘造影劑。

    （八）手術(shù)日為入院第3-4天。

    1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。

    2.手術(shù)方式（包括開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）：基本術(shù)式為膽管切開(kāi)取石（包括膽道鏡檢查并碎石、取石），或加膽總管T管引流術(shù)，或加肝門(mén)部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)（如膽管狹窄成形+空腸Roux-Y吻合、膽管狹窄成形+游離空腸段吻合、膽管狹窄成形+組織補(bǔ)片修復(fù)等），或加肝部分切除術(shù)（以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除方式）。應(yīng)嚴(yán)格掌握膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)和膽管-游離空腸段吻合術(shù)的適應(yīng)癥（合并Oddi括約肌松弛或狹窄者），原則上不行膽管十二指腸吻合術(shù)。

    3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）、血管活性藥物。

    4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)7-9天。

    1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能。

    2.根據(jù)患者病情選擇：經(jīng)T管膽管造影、腹部B超等。

    3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、制酸劑、靜脈營(yíng)養(yǎng)（視情況）。

    4.各種管道處理：視具體情況盡早拔除胃管、尿管、引流管。

    5.T管處理（一般原則）：拔管時(shí)間須在術(shù)后2周以上，拔管前試夾T管24-48h無(wú)異常，T管造影顯示膽管下段通暢，無(wú)狹窄，無(wú)膽管內(nèi)殘余結(jié)石；T管竇道造影提示竇道形成完整（必要時(shí)）。

    6.康復(fù)情況檢測(cè)：監(jiān)測(cè)生命體征、有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功能恢復(fù)情況、指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。

    7.傷口護(hù)理。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.傷口無(wú)感染、引流管拔除。
    2.無(wú)發(fā)熱、血白細(xì)胞正常、生命體征平穩(wěn)
    3.飲食恢復(fù)，無(wú)需靜脈補(bǔ)液。
    4.不需要住院處理的其它并發(fā)癥和/或合并癥如膽漏、胰腺炎等。

    （十一）變異及原因分析。

    1.患者存在合并癥及并發(fā)癥，如全身重要器官功能不全等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
    2.術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管癌、肝癌、胰頭癌、肝膿腫，或伴有膽汁性肝硬化和門(mén)靜脈高壓癥且肝功能失代償期，則進(jìn)入相應(yīng)路徑。
    3.圍手術(shù)期由于營(yíng)養(yǎng)不良、膿毒血癥、糖代謝異常以及合并癥，需延期外科手術(shù)，住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。
    4.圍手術(shù)期的并發(fā)癥和/或合并癥（如術(shù)后殘留結(jié)石），需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。

    二、膽管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為膽管結(jié)石合并膽管炎（ICD-10: K80.3）

    行膽總管探查、取石術(shù)+膽總管T管引流術(shù)（ICD-9-CM-3: 51.41）

    患者姓名：       性別：    年齡：    門(mén)診號(hào)：        住院號(hào)：

    住院日期：      年   月  日   出院日期：      年   月  日   標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-13天

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