高血壓性腦出血（HICH）是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥之一，也是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患。男性發(fā)病率稍高，多見于老年人，但在年輕的高血壓病人也可發(fā)病。腦出血與高血壓病的密切關系在于：高血壓病人約有1/3的機會發(fā)生腦出血，而腦出血的病人有高血壓的約占95%。

    一、手術適應癥：

    1 出血部位   淺部出血優(yōu)先考慮手術，急性腦干出血手術療效多不滿意。

    2 出血量      通常大腦半球出血大于30ml，小腦出血大于10ml即有手術適應癥。

    3 病情演變   出血后病情進展迅猛，短時間即陷入昏迷，多不考慮手術。

    4 意識障礙   神智清醒多不需要手術，發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時中度意識障礙者，應積極進行手術治療。

    5 其它         年齡不應作為考慮手術的因素。發(fā)病后血壓過高大于200／180mmHg、眼底出血、病前有嚴重的心肺腎功能障礙者，多不適于手術。此外，手術前還應該征得家屬同意，理解手術效果。

    二、手術時機：

    目前有以下三種意見：

    1、是超早期手術，主張在出血24小時以內進行。

    2、是早期手術，在出血1～5天內進行。

    3、是根據(jù)病情、出血部位以及輔助檢查，全面考慮，靈活決定。

    目前，多主張超早期手術，其優(yōu)點是早期清除血腫，能夠減輕血腫周圍腦組織繼發(fā)性損害。同時，還能及早止血，防止血腫繼續(xù)擴大，這樣既能挽救生命，也能夠使神經功能得到較好的恢復，減少后遺癥狀。

    三、手術方式：

    1、開顱手術治療高血壓性腦出血

    （1）皮骨瓣成形開顱血腫清除術：開顱清除血腫可以早期清除血腫能降低血液和血漿產物的毒性作用，減輕血腫周圍水腫和缺血，防止血腫擴大，同時還可以有效地降低顱內壓。血塊清除后結合藥物治療能減輕血腫周圍的炎癥反應，推遲腦細胞死亡。此外，早期血腫清除還可以結合重組活性因子Ⅶ的止血治療，以防止再出血。但是，開顱手術具有侵襲性，患者需面臨手術創(chuàng)傷及麻醉的風險。

    （2）微小骨窗或“鎖孔”手術。

    2﹑微侵襲手術治療高血壓性腦出血

    （1）立體定向腦內血腫引流術：可取得較為理想的療效，施行立體定向血腫穿刺抽吸加引流術，術中抽吸血腫約75 % ，術后經引流管注入l 萬-3 萬U 尿激酶以溶解血塊。當患者血腫量在15-40ml，病情分級中型以下伴神經功能障礙患者療效最佳。此外，手術時機選擇，應考慮到再出而的可能性，盡可能地選擇在病情穩(wěn)定、血壓平穩(wěn)的亞急性期。立體定向下的血腫引流術具有損傷小、手術時間短、恢復較快的優(yōu)點，適合于位置較深和體積較小的血腫，但該方法減壓效果差，有誘發(fā)局部再次出血的可能。

    預防再出血需要注意以下四點：

    A 穿刺動作要輕柔，選擇靶點要在血腫最大層面中央；

    B 首次抽吸量控制在計算量的50 ％-70 % ，避免一次抽空，負壓吸力不能過高；

    C 運用CT 復查動態(tài)觀察腦內殘留血量，合理使用尿激酶的劑量；

    D 術中、術后控制血壓。

    （2）神經導航輔助微創(chuàng)手術治療：神經導航技術不需要安置頭架，減少手術時間，避免患者在安裝立體定向頭架后，定位掃描時頭部屈曲而引起的呼吸困難、血壓升高等危險因素。此外，神經導航技術將不可視靶點變?yōu)榭梢暟悬c，操作簡便，血腫定位準確，可以最大限度地減輕醫(yī)源性損傷。因此，可以明顯改善患者的預后。

    （3）神經內窺鏡治療顱內血腫：在CT定位或立體定向導引下，經顱骨鉆孔或小骨窗（鎖孔手術）置人神經內窺鏡至血腫內，直視下反復抽吸、清除大部分血腫。優(yōu)點是手術創(chuàng)傷小，能在直視下快速徹底清除血腫，同時還可以止血，避免盲目過度抽吸造成的腦組織損傷，從而使神經功能恢復得更好、更快。

    （4）腦室穿刺外引流：主要針對腦室內出血，當中線結構（如丘腦、橋腦或小腦蚓部）出血影響腦脊液循環(huán)，出現(xiàn)腦積水時，外引流可以用來緩解顱內壓，作為對出血的姑息療法。外引流的穿刺部位多選在側腦室的一側或雙側額角或枕角。

    術后注意事項

    ① 保持血壓穩(wěn)定 ：過高造成再出血，過低導致腦血流灌注壓不足。

    ② 控制顱內壓增高：防止繼發(fā)性損害。

    ③ 防止并發(fā)癥：如肺感染、 消化道出血、水電解質紊亂。

    ④ 早期進行語言、肢體功能鍛煉。