急性冠狀動脈綜合征患者特別是急性心肌梗死患者，可因應激狀態(tài)，基線血脂濃度有較大波動。急性心肌梗死發(fā)生24h后，總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、載脂蛋白（apo）A1及apoB均有明顯下降，而甘油三酯（TG）卻增加；4——5d 后變化最為明顯，2——3個月后可回到基線狀態(tài)。此外，LDL和HDL顆粒的性質也會發(fā)生變化。目前認為，對于急性冠狀動脈綜合征患者，無論基線血脂濃度如何，都需要積 極地應用他汀類藥物，進行強化降脂治療。
 

    指南推薦

    急性冠狀動脈綜合征 屬心血管極高危人群，將這類患者的LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）是合理選擇。所以，臨床上對急性冠狀動脈綜合征患者，盡早開始給予他汀類藥物。 不僅能降低急性冠狀動脈綜合征急性期病死率和改善心肌缺血癥狀，還具有另外兩點益處：（1）能調動患者堅持降膽固醇治療的積極性；（2）能縮小臨床上的“治療空隙”, 使更多的患者得到必要的降膽固醇治療。對急性冠狀動脈綜合征患者，進行強化降脂治療需堅持多長時間？是尚未解決的臨床問題。從理論上說，治療時間越長，臨床獲益會越 大。

    他汀類藥物治療急性冠狀動脈綜合征的臨床獲益機制尚存爭議。經過他汀 類藥物治療后，可觀察到動脈粥樣硬化斑塊中的脂核容積減小，斑塊變穩(wěn)定；同時，斑塊體積經容積也可明顯減小，冠狀動脈管腔擴大，血流增加。目前認為，他汀 類藥物治療后的臨床獲益主要歸功于血液中LDL-C降低，另外即便LDL-C基線水平正?；蛩捷^低的急性冠狀動脈綜合征患者也能從中獲益。但也有人認為，他汀還具有 獨立于降脂作用外的多效性，抑制小G蛋白的活性，發(fā)揮其抗炎，抗氧化應激等心血管保護效應。但是，他汀類藥物這些非降脂作用在臨床上能發(fā)揮多大的益處尚難確定。

    2011年歐洲心臟病學會/歐洲動脈硬化學會發(fā)表的血脂異常管理指南指 出：有試驗及薈萃分析支持急性冠狀動脈綜合征早期應常規(guī)立即予以較大劑量的他汀治療。因此，建議急性冠狀動脈綜合征患者住院的前4天應給予大劑量他汀治療；若已知其基礎LDL-C 水平，則應選用合適的劑量以使LDL-C<1.8mmol/L（<70mg/dl）。對于那些大劑量他汀治療可導致不良反應風險增加的患者 （如老年人、肝功能不全者、腎功能不全者或他汀可能與正在服用的藥物互相作用的患者）可考慮適當降低他汀治療的強度。治療后4——6周需重新檢測血脂水平以 觀察是否達標并進行安全性評估，根據評估情況可對他汀的劑量做出調整。

    然而，在2011年歐洲的新指南中，總體上將急性冠狀動脈綜合征與穩(wěn)定性冠心病一同視為極高?；颊摺Ｋ?，針對冠心病的降脂治療，今后可能不必特別關注不同的臨床類型。而是對所有的心血管高?；颊?，推薦終生積極地服用降脂藥物。

    研究證據

    急性冠狀動脈事件全球注冊（GRACE）研究結果顯示，急性冠狀動脈綜合征時應用他汀類藥物降脂治療能獲得良好益處。這項在14個國家94家醫(yī)院進行的隊列研究，觀察了 19537例急性冠狀動脈綜合征患者，其中4056例（21%）入院前已服用他汀類藥物，而在急性住院期間有428例（11%）并沒有接受他汀治療。與已往未服用過他 汀類藥物的患者相比，入院前已服用了他汀類的患者發(fā)生ST段抬高的可能性減少21%,心肌梗死的可能性減少22%.在急性住院期間繼續(xù)服用他汀類的患者與 從未服用他汀類者相比，急性期并發(fā)癥或死亡危險降低34%.15481例已往未服用他汀類的患者中，5959例（38%）住院期間開始服用他汀。與從未服 用他汀的患者相比，死亡危險性降低62%,一級復合終點減少13%.

    對 300823例急性心肌梗死患者應用他汀藥物治療情況進行分析，表明入院24h內使用他汀治療較早期未使用他汀者的死亡率低，而終止使用他汀治療者的死亡風險偏 高。說明急性心肌梗死住院后24h內使用他汀可減少早期并發(fā)癥，降低住院期間病死率。多項臨床觀察研究的結果均支持，急性冠狀動脈綜合征患者盡早服用他汀類藥物是非常有益 的，可明顯降低死亡危險。

    積極降脂治療減少心肌缺血事件研究 （MIRACL）是他汀治療急性冠狀動脈綜合征的第一項大規(guī)模臨床試驗，旨在評價早期、快速、強效降低膽固醇是否能減少不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死患者的心肌缺血 事件復發(fā)。3086例受試者于住院96h內隨機分為強化降脂治療組和安慰劑組，平均觀察16周，結果表明，他汀積極降脂治療可降低主要終點危險16%,并 使卒中危險降低50%.

    心肌梗死中普伐他汀或阿托伐他汀評估 及抗感染治療（PROVEIT）旨在比較在急性冠狀動脈綜合征患者中，常規(guī)降脂治療使LDL-C降至2.6mmol/L（100mg/dl），或強化降脂將LDL-C 降至大約1.8mmol/L（70mg/dl），觀察對減少主要心血管事件或心臟性猝死的療效。結果顯示，強化降脂治療組一級終點事件的發(fā)生危險進一步降 低16%.本研究提示，對于急性冠狀動脈綜合征患者盡早開始強化降脂治療，將LDL-C水平持續(xù)降至低于目前推薦的目標水平，可獲得更大的臨床益處。

    替羅非班治療后辛伐他汀對急性冠狀動脈綜合征影響的研究（AtoZ）結果表明，早期積極強化降脂治療可使一級終點事件（心血管死亡、心肌梗死、急性冠狀動脈綜合征再次住院和卒中）發(fā) 生的危險降低11%,心血管死亡的危險降低25%.對12項有關急性冠狀動脈綜合征患者早期應用他汀治療的臨床結果薈萃分析表明，急性冠狀動脈綜合征急性事件發(fā)生后的4個月內，早 期（<14d）他汀治療患者與未經他汀治療患者相比，兩者聯合終點事件（死亡、心肌梗死和卒中）的發(fā)生率無顯著差異[礎。這些研究結果提示，他汀治 療在急性冠狀動脈綜合征的獲益也需要時間。