從圖中可以看到患者在入科后第二天急查的血氨76umol/L，之后呈上升狀態(tài)，及時采取了血濾、輸血、止血、保肝、降氨等多種處理措施，患者血氨仍呈上升趨勢，同時也出現(xiàn)意識障礙和血紅蛋白的急性下降，直至11-15日以后血氨才有明顯下降。

本文的目的就是要強(qiáng)調(diào)在非肝源性疾病危重癥患者中要注意監(jiān)測患者血氨的變化。高氨血癥將直接產(chǎn)生神經(jīng)毒性，導(dǎo)致腦水腫、腦代謝下降以及腦血流增加，主要是干擾了腦組織的能量代謝，使腦組織缺少能量供應(yīng)，產(chǎn)生一系列神經(jīng)精神癥狀。

血氨的代謝目前研究基本明確，其體內(nèi)的平衡依賴肝臟的鳥氨酸循環(huán)，同時需要腎臟排除尿素；其余還有氨的再利用，肺呼出等；那么危重癥的病人有哪些原因會導(dǎo)致血氨升高呢？
1.攝入過多含氮的食物導(dǎo)致腸道內(nèi)血氨升高，例如消化道出血，血液經(jīng)腸道細(xì)菌作用產(chǎn)氨，入血導(dǎo)致血氨升高；2.休克狀態(tài)等導(dǎo)致腸道粘膜、肝臟、腎臟等多臟器功能的障礙；3.感染導(dǎo)致機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，組織分解負(fù)氮平衡，產(chǎn)氨增加；4.腎臟灌注減少或者腎小球?yàn)V過率下降，導(dǎo)致尿素?zé)o法通過尿液正常排除，尿素經(jīng)血液彌散進(jìn)入腸道，在腸道細(xì)菌分解代謝成氨，氨被腸道吸收入血，血氨升高；5.心功能衰竭導(dǎo)致低心排，腎供血減少、肝臟淤血，引起肝腎功能異常；6.低鉀血癥時細(xì)胞外液，細(xì)胞外液H+減少，代謝性堿中毒，腎臟H+外排減少，NH3升高，腦脊液NH3濃度升高； 7.手術(shù)及鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用，腸蠕動減弱，抑制神經(jīng)突觸的遞質(zhì)傳導(dǎo)等，均是手術(shù)導(dǎo)致血氨濃度增高的因素[2]。
思考：血氨監(jiān)測對危重癥患者的意義

一項(xiàng)研究納入了357 例成年院外心臟驟?；颊?，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高氨血癥明顯與心臟驟停患者神經(jīng)系統(tǒng)不良預(yù)后相關(guān)[3]；一篇梅奧中心的回顧性研究，研究了3908名重癥監(jiān)護(hù)病房中非肝衰竭所致高氨血癥病人，結(jié)論認(rèn)為少數(shù)非肝衰竭的危重患者會出現(xiàn)高氨血癥。盡管血氨水平本身與死亡率無明確相關(guān)性，但此類患者的臨床預(yù)后較差。當(dāng)存在營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)再喂養(yǎng)、使用丙戊酸、腫瘤高負(fù)荷及其他已知或疑診尿素循環(huán)障礙等危險因素時，應(yīng)進(jìn)行血氨檢測[4]。

以此在面對臨床急危重癥時，要重視血氨急查的診斷價值，尤其在病人出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累的時候，要考慮高氨血癥的可能。

參考文獻(xiàn)：
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2. 張友來, 鄧如非, 鄒立津, et al. 血氨檢測在非肝源性危急重癥患者中應(yīng)用價值探討[J]. 醫(yī)學(xué)爭鳴, 2017(6):43-45.
3. Cho YM, Lim YS, Yang HJ, et al. Blood ammonia is a predictive biomarker of neurologic outcome in cardiac arrest patients treated with therapeutic hypothermia [J]. Am J Emerg Med, 2012, 30(8): 1395-1401. DOI: 10.1016/j.ajem.2011.10.009.
4. Sakusic A, Sabov M1, et al. Features of Adult Hyperammonemia Not Due to Liver Failure in the ICU[J].Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):e897-e903. doi: 10.1097/CCM.0000000000003278.