卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者的卒中預(yù)防指南

    ——美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會為醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員制定的指南

   在美國，每年有超過690 000成年人罹患缺血性卒中。缺血性卒中的高病殘率是神經(jīng)功能缺損及其帶來的情感和社會問題以及高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)互相影響的結(jié)果。此外，每年約有240 000美國成年人經(jīng)歷短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）。盡管TIA不會遺留即時(shí)的功能損害，但受累患者將來發(fā)生缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)增高，尤其是在癥狀緩解后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)。平均而言，首次缺血性卒中或TIA發(fā)病后每年的卒中復(fù)發(fā)率為約3%——4%.近年來對非心源性栓塞性缺血性卒中患者進(jìn)行的臨床試驗(yàn)顯示，這種風(fēng)險(xiǎn)可能低至3%,但這些數(shù)據(jù)可能低估了基于社區(qū)的復(fù)發(fā)率。個(gè)體患者的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)會受到缺血事件和個(gè)體特征的影響，如年齡、事件類型、基礎(chǔ)疾病以及對預(yù)防止療的依從性。

    認(rèn)識到復(fù)發(fā)性腦缺血的高患病率，本聲明旨在為臨床醫(yī)生提供在缺血性卒中或TIA存活者中預(yù)防再次卒中的循證推薦。當(dāng)前的平均年度卒中復(fù)發(fā)率（約3%——4%）代表著一個(gè)歷史最低點(diǎn)，這是預(yù)防科學(xué)領(lǐng)域諸多重大進(jìn)展的結(jié)果，包括抗血小板治療以及高血壓、心房顫動（atrial fibrillation,AF）、動脈閉塞和高脂血癥的有效治療策略。自從這些療法在1970年首次出現(xiàn)已來（退伍軍人管理局高血壓治療協(xié)作研究結(jié)果公布），研究腳步不斷加快，原有療法的進(jìn)展以及新的療法層出不窮。為了幫助臨床醫(yī)生捍衛(wèi)現(xiàn)有的成果并且推動卒中復(fù)發(fā)率的進(jìn)一步降低，本指南每2——3年更新一次。

    表1列出了相對于上一版指南做出的重大修訂。增加了針對睡眠呼吸暫停和主動脈弓粥樣硬化的新章節(jié)，因?yàn)橛谐浞值奈墨I(xiàn)證實(shí)它們是復(fù)發(fā)性卒中的常見危險(xiǎn)因素。對糖尿病部分進(jìn)行了擴(kuò)展，以包括糖尿病前期。鑒于越來越多的證據(jù)支持生活方式改變在降低血管事件風(fēng)險(xiǎn)中的作用，修訂后的聲明更加強(qiáng)調(diào)生活方式和肥胖作為降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的潛在目標(biāo)。另外，增加了關(guān)于營養(yǎng)的章節(jié)。對關(guān)于頸動脈狹窄、AF和人工心臟瓣膜的章節(jié)進(jìn)行了大幅修訂，目的是與美國心臟協(xié)會（American Heart Association,AHA）和美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physicians,ACCP）頒布的指南保持一致。對關(guān)于妊娠和顱內(nèi)動脈粥樣硬化的章節(jié)也進(jìn)行了大幅修訂。關(guān)于Fabry病的章節(jié)因其罕見性和特殊性而被刪除。

   

    本修訂版指南開始將臨床無癥狀腦梗死視為卒中二級預(yù)防的一個(gè)切人點(diǎn)以及一種可預(yù)防的事件。顱腦影像學(xué)檢查可識別臨床無癥狀腦梗死的證據(jù)，后者被定義為假定血管源性的腦實(shí)質(zhì)損傷且沒有可歸咎于該病變的急性神經(jīng)功能缺損。這些看似靜止性的腦梗死是缺血性卒中的典型危險(xiǎn)因素，增高了缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，盡管沒有癥狀，但可能存在未被識別的神經(jīng)系統(tǒng)體征。臨床醫(yī)生在診斷無癥狀梗死時(shí)常常感到疑惑，該診斷是否足以作為開始二級預(yù)防措施的前提。因此，編寫委員會將無癥狀梗死確定為卒中二級預(yù)防中的一個(gè)重要和新興問題。盡管目前尚無足夠的資料用于指導(dǎo)無癥狀梗死患者的處理，但編寫委員會仍對現(xiàn)有的資料進(jìn)行了總結(jié)，并將其融入本指南的相關(guān)章節(jié)。

    方法  在AHA框架背景下對證據(jù)進(jìn)行組織，根據(jù)AHA/美國心臟病學(xué)學(xué)會（American College of Cardiology,ACC）聯(lián)合制定以及由AHA卒中委員會補(bǔ)充的證據(jù)強(qiáng)度分級方案進(jìn)行分類（圖1和表2）。本指南經(jīng)過AHA內(nèi)部的廣泛同行評議以及卒中委員會領(lǐng)導(dǎo)階層和科學(xué)聲明監(jiān)督委員會的審查，然后獲得AHA科學(xué)顧問與協(xié)調(diào)委員會的批準(zhǔn)。

 

    編寫委員會主席和副主席由卒中委員會著述監(jiān)督委員會任命，其成員名單由卒中委員會擬定和批準(zhǔn)，由來自心臟病學(xué)、流行病學(xué)/生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、護(hù)理學(xué)、放射學(xué)、外科學(xué)的代表組成。編寫委員會對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了全面的回顧和綜合。委員會回顧了通過計(jì)算機(jī)檢索獲得的所有匯編報(bào)告并且進(jìn)行了額外的手工檢索（如有需要，可提供這些檢索結(jié)果）。檢索限于以人為對象的英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)引文通常限于《醫(yī)學(xué)索引》（Index Medicus）列出的雜志在2013年4月1日之前發(fā)表的文獻(xiàn)。鑒于某些正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)和其他新的信息的重要性，如果摘要是唯一可獲得的公開發(fā)表資料，亦可出于情報(bào)目的予以引用，但不能僅憑摘要給予推薦意見。本文所選用的參考文獻(xiàn)幾乎均為經(jīng)過具有代表性的同行評議論文，但并不包括全部文獻(xiàn)，而是優(yōu)先選取具有更高證據(jù)水平的文獻(xiàn)。委員會全體成員均有多次機(jī)會審閱本指南草案并就最終推薦達(dá)成共識。推薦意見遵循AHA和ACC關(guān)于療效確定性水平和證據(jù)等級的分類方案（圖1和表2）。編寫委員會制定的推薦意見與當(dāng)前其他AHA聲明保持一致，除非有重要的新科學(xué)論證需要修訂或者有不同的科學(xué)解釋不可調(diào)和。
 

    雖然缺血性卒中的預(yù)防是本指南關(guān)注的主要轉(zhuǎn)歸事件，但還是選擇了一些不同級別的推薦意見，以反應(yīng)在卒中或TIA后減少所有血管轉(zhuǎn)歸事件方面的現(xiàn)有證據(jù)，包括復(fù)發(fā)性卒中、心肌梗死（myocardial infarction,MI）和血管性死亡。本聲明中推薦意見的組織方式有助于臨床醫(yī)生對具體缺血性卒中患者的潛在病因做出解釋，并著手選擇適當(dāng)?shù)寞煼▉斫档蛷?fù)發(fā)性腦缺血和其他血管轉(zhuǎn)歸事件的風(fēng)險(xiǎn)。我們計(jì)劃每3年對這些聲明更新一次，期間根據(jù)需要進(jìn)行補(bǔ)充更新，以反應(yīng)復(fù)發(fā)性卒中預(yù)防知識的不斷變化。

    TIA和缺血性卒中亞型的定義

    由于許多預(yù)防措施同時(shí)適用于TIA和缺血性卒中，因此近年來二者的區(qū)別已變得不太重要。它們具有相同的病理生理學(xué)機(jī)制，但預(yù)后可能因嚴(yán)重程度和病因而異，而且定義有賴于診斷性檢查的時(shí)機(jī)和范圍。按照傳統(tǒng)的臨床定義，持續(xù)不超過24 h的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征被定義為TIA.隨著現(xiàn)代顱腦影像學(xué)檢查的日益廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)癥狀持續(xù)時(shí)間<24 h的患者多達(dá)1乃存在梗死灶，從而催生出基于組織學(xué)的TIA新定義：由局部腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血導(dǎo)致的一過性神經(jīng)功能障礙，但無急性腦梗死的證據(jù)。值得注意的是，本指南所引用的大多數(shù)研究均采用舊的TIA定義。無論采取哪種TIA定義，我們都認(rèn)為本指南提供的推薦意見同時(shí)適用于卒中和TIA.

    與TIA不同，中樞神經(jīng)系統(tǒng)梗死被定義為“基于永久性損傷的神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)和（或）臨床證據(jù)，由缺血引起的腦、脊髓或視網(wǎng)膜細(xì)胞死亡。缺血性卒中特指伴有明顯癥狀的中樞神經(jīng)系統(tǒng)梗死，而根據(jù)定義，無癥狀梗死不會導(dǎo)致明顯的癥狀。”當(dāng)缺乏影像學(xué)或病理學(xué)資料時(shí)，臨床診斷卒中認(rèn)為癥狀需持續(xù)24 h.缺血性卒中可基于局灶性腦損傷的假定機(jī)制以及血管損傷的部位和類型進(jìn)一步分類。經(jīng)典分類包括大動脈粥樣硬化性梗死（顱外或顱內(nèi)）、心源性栓塞、小血管疾病、其他明確病因（如動脈夾層分離、高凝狀態(tài)或鐮狀細(xì)胞?。┮约安∫虿幻餍怨Ｋ?。缺血性卒中發(fā)病機(jī)制分類的確定性遠(yuǎn)不如人意，這反映出在某些情況下診斷性檢查不夠充分，從而無法顯示閉塞動脈或定位栓子來源。有關(guān)TIA和卒中患者診斷性檢查的時(shí)機(jī)和類型的推薦超出了本指南討論的范圍，但至少所有卒中患者都應(yīng)使用CT或MRI進(jìn)行顱腦影像學(xué)檢查以區(qū)分缺血性與出血性事件，而且TIA和缺血性卒中患者都應(yīng)接受充分評價(jià)，以排除可能作為缺血病因的可干預(yù)性高危因素，如頸動脈狹窄或AF.