Pilon骨折通常是高能量創(chuàng)傷的結(jié)果，可能與同側(cè)或?qū)?cè)肢體損傷有關(guān)。應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，并在初步評(píng)價(jià)時(shí)對(duì)損傷進(jìn)行臨時(shí)固定。同側(cè)分支假體（如脛骨干或平臺(tái)、距骨骨折和跟骨骨折）損傷可能通過(guò)限制可能的臨時(shí)固定部位影響初始治療。此外，在植入物選擇和患者定位方面進(jìn)行最終固定時(shí)，這些損傷可能會(huì)影響手術(shù)治療策略。

概述

在初始治療階段，腓骨骨折接骨板一般采用標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路；在做側(cè)方切口之前，必須意識(shí)到脛骨切口的位置。兩個(gè)切口之間的皮膚橋接距離不得小于5cm，以防止瓣在兩個(gè)切口之間發(fā)生傷口壞死。腓骨和脛骨后脛骨的有限固定可通過(guò)后外側(cè)入路進(jìn)行。后外側(cè)切口的放置不會(huì)影響任何將來(lái)的前路或內(nèi)側(cè)入路。

晚期固定可通過(guò)各種入路應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)，手術(shù)治療Pilon骨折，包括直型前側(cè)切口，內(nèi)側(cè)切口或后外側(cè)入路。

后外側(cè)入路：1.患者俯臥位。后外側(cè)切口直接從腓骨后外側(cè)邊界和跟腱內(nèi)側(cè)開(kāi)始。應(yīng)小心，因?yàn)殡枘c神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)在皮下組織中運(yùn)行，應(yīng)創(chuàng)建全層皮瓣。2.髁間棘隆起。首先在外側(cè)進(jìn)行切割，以暴露腓筋膜。從腓骨的外側(cè)邊界釋放，腓骨肌腱內(nèi)側(cè)縮回以暴露遠(yuǎn)端腓骨骨折處。小心操作解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位腓骨，可使用后側(cè)或后側(cè)路接骨板技術(shù)。3.然后在外側(cè)牽拉腓肌腱，并分離出長(zhǎng)伸肌和長(zhǎng)屈肌腱（FHL）之間的間隙。腓動(dòng)脈位于夾層平面近端。脛骨后側(cè)暴露。通常，后踝骨折塊上存在骨尖刺，可作為解剖復(fù)位的一個(gè)“關(guān)鍵”。然后用小號(hào)或小骨折塊加壓鋼板以支撐方式跨越骨折，并用皮質(zhì)骨螺釘近端固定。然后，可在術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)外固定器進(jìn)行高壓蒸汽滅菌處理，用以獲得所需牽引，小號(hào)或小骨折塊鎖定接骨板是可用的。

前內(nèi)側(cè)入路1.前內(nèi)側(cè)入路從脛骨遠(yuǎn)端軸開(kāi)始，恰好在前嵴外側(cè)，繼續(xù)向遠(yuǎn)端固定，停留在脛前肌腱內(nèi)側(cè)。當(dāng)穿過(guò)踝關(guān)節(jié)時(shí)，沿內(nèi)側(cè)踝骨的下方走形。皮膚應(yīng)與皮下組織和骨膜一起形成全厚度皮瓣，防止內(nèi)側(cè)皮膚與骨膜血供分離。2.髁間棘隆起。盡管脛前肌腱應(yīng)留在鞘中進(jìn)行這種分離，但是在實(shí)踐中，很難進(jìn)行，并且通常切開(kāi)鞘管，以便肌腱從鞘中脫位（實(shí)際問(wèn)題，這在術(shù)后幾乎沒(méi)有問(wèn)題）。3.關(guān)節(jié)暴露應(yīng)穿過(guò)軟組織囊的嚴(yán)重撕裂。如果需要做切口可視化關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)囊可與皮膚切口平齊剪斷。盡管前內(nèi)側(cè)入路為外科醫(yī)生提供了極好的內(nèi)側(cè)和脛骨遠(yuǎn)端視野，但外側(cè)脛骨可視度極為有限。已通過(guò)將脛骨前肌腱降至盡可能遠(yuǎn)的踝關(guān)節(jié)（如需要）后對(duì)該方法進(jìn)行了改良。這種可延展的適應(yīng)使得側(cè)向可視化略好

標(biāo)準(zhǔn)前入路1.標(biāo)準(zhǔn)前入路由踝關(guān)節(jié)中心8-10cm的切口組成，大部分位于關(guān)節(jié)近端。通常，關(guān)節(jié)末端的切口部分為3-4cm，并在距舟關(guān)節(jié)水平處停止。切開(kāi)皮膚后，必須小心找到并保護(hù)腓淺神經(jīng)，使其從外側(cè)穿過(guò)傷口。

內(nèi)固定

近年來(lái)，通過(guò)幾種新的進(jìn)展，接骨板的使用已經(jīng)顯著改變：微創(chuàng)手術(shù)、解剖型鋼板設(shè)計(jì)和鎖定接骨板和螺釘技術(shù)相繼出現(xiàn)。這種生物接骨板的目的是獲得穩(wěn)定固定的軸向?qū)R，同時(shí)保留骨折環(huán)境。這些方法試圖制造閉合性髓內(nèi)釘?shù)纳飳W(xué)，這可促進(jìn)骨內(nèi)膜愈合和愈傷組織形成的骨愈合。采用這些技術(shù)可間接縮短骨折，通過(guò)有限皮膚切口植入接骨板肌下或皮下隧道。與目前的接骨板插入方法相比，這可能導(dǎo)致更少的組織手術(shù)創(chuàng)傷和臨床結(jié)果的進(jìn)一步改善

為了完善這些技術(shù)，定制解剖型鋼板和手術(shù)工具設(shè)計(jì)用于改善經(jīng)皮置入。在脛骨遠(yuǎn)端，根據(jù)斷裂形式，包括內(nèi)側(cè)、前側(cè)或外側(cè)接骨板。作為剛性內(nèi)固定器，鎖定接骨板在生物力學(xué)上表現(xiàn)為固定角度器械，不再依賴接骨板與骨之間的摩擦力達(dá)到壓縮和絕對(duì)穩(wěn)定。這允許在待保存的微孔板下方提供局部血液**?？绻潭ㄦi定接骨板可用于骨折復(fù)位，因?yàn)楣钦蹚?fù)位不完美，不需要放置在骨的張力側(cè)，骨質(zhì)疏松骨中骨干和干骺端骨折，以及橋接粉碎性骨折，以最大程度地減少軟組織損傷。

最近，增加了更小的固定板或小骨折塊接骨板。這些接骨板提供了鎖定和非鎖定接骨板的優(yōu)勢(shì)，但外形較小，可用于骨折塊特異性固定。這些接骨板有各種不同的樣式，包括T型接骨板、L型接骨板和Y型接骨板。這些接骨板為低切跡，具有最大程度減少肌腱**和傷口壓力的優(yōu)勢(shì)。它們還具有延展性，可以輕松塑型，以適應(yīng)遠(yuǎn)端脛骨的不同階段，允許一個(gè)或多個(gè)與更傳統(tǒng)的接骨板結(jié)合使用。

脛骨重建

接近粉碎性骨折的固定時(shí)，必須首先重新定位關(guān)節(jié)面。關(guān)節(jié)面的復(fù)位不良，會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)病。首先接近干骺端骨干階段，重要的是要注意干骺端的1mm偏移將平移到關(guān)節(jié)內(nèi)的幾毫米。隨著粉碎，關(guān)節(jié)面的游離碎片會(huì)喪失其固有穩(wěn)定性。這可通過(guò)加壓來(lái)防止復(fù)位和穩(wěn)定固定。此外，關(guān)鍵軟組織、韌帶、囊或骨膜仍保持完整，可作為一種變形力，以防止復(fù)位。因此，為了獲得關(guān)節(jié)的最大可視度并輔助重新定位碎片，使用了韌帶整復(fù)的概念。這一概念背后的基本原理是，軟組織張力有助于外科醫(yī)生間接降低骨折。最好在使用外固定支架的情況下在脛骨遠(yuǎn)端完成?；蚍胖迷邗钻P(guān)節(jié)的股骨牽開(kāi)器。關(guān)節(jié)表面應(yīng)首先進(jìn)行重建，并用多個(gè)克氏針和拉力螺釘臨時(shí)固定。最初使用克氏針可將松動(dòng)的中心碎片復(fù)位到后段，并可使用生物可吸收釘臨時(shí)固定。這種治療方法依賴于穩(wěn)定的后方支撐，可通過(guò)粉碎性骨折的后方脛骨接骨板實(shí)現(xiàn)。然后以“前部到后部”的方式在解剖學(xué)上減小關(guān)節(jié)面的剩余部分.通常，有一個(gè)內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折塊可以通過(guò)前路入路復(fù)位和臨時(shí)穩(wěn)定。然后使用經(jīng)皮內(nèi)側(cè)螺釘或限制切口內(nèi)側(cè)接骨板進(jìn)行固定。

一旦關(guān)節(jié)階段被重建，應(yīng)注意干骺端骨干連接處。在減少長(zhǎng)骨骨折時(shí)，軸向?qū)€是主要功能要求。與關(guān)節(jié)復(fù)位相反，干骺端骨干重建的目標(biāo)依賴于解剖復(fù)位，更多的是恢復(fù)足夠的長(zhǎng)度和旋轉(zhuǎn)以及軸向?qū)R。使用外固定架或股骨拉鉤也會(huì)發(fā)生這種情況。

撐開(kāi)和復(fù)位

理想情況下，骨針應(yīng)放置在脛骨近端和距骨，以最大限度地跨越踝關(guān)節(jié)作用力。如果骨針?lè)胖迷诟侵?，例如，張力將直接穿過(guò)踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，從而最大程度減少踝關(guān)節(jié)的影響。當(dāng)使用強(qiáng)有力的單邊框架進(jìn)行便攜式牽引時(shí)，手術(shù)時(shí)可移除框架本身，導(dǎo)銷留在原位。如果遠(yuǎn)端需要使用螺釘穩(wěn)定后踝骨折塊，應(yīng)使用短型（10-14mm）單皮質(zhì)螺釘防止與后續(xù)骨折塊復(fù)位的干擾。或者，可以使用股骨牽開(kāi)器。

術(shù)后護(hù)理

在住院期間，24小時(shí)內(nèi)靜脈輸注抗生素。術(shù)后第1天，患者接受CT掃描評(píng)估關(guān)節(jié)復(fù)位。取下敷料，如果傷口完好，無(wú)蜂窩組織炎或過(guò)度腫脹，可置入骨折鞋。這將允許引導(dǎo)范圍之外的活動(dòng)范圍，從而有助于軟骨愈合。

術(shù)后第2天，患者應(yīng)使用拐杖或助行器開(kāi)始活動(dòng)，但不得將全身重量壓在肢體上至少10-12周。患者通常在術(shù)后第3天出院。如果皮膚切口在2周時(shí)愈合良好，則置入可拆卸骨折袖套，并開(kāi)始踝關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)。如果擔(dān)心患者可能會(huì)行破壞修復(fù)的整個(gè)傷口的活動(dòng)，則將患者下肢置于非負(fù)重短腿鑄件中。

由于早期活動(dòng)，未給予抗血栓藥物，足部和踝關(guān)節(jié)手術(shù)中靜脈血栓栓塞的發(fā)生率比較罕見(jiàn)，不需要預(yù)防性用藥，高危患者除外。

在傷口愈合之前不應(yīng)拆除縫線，這可能需要2到6周。一旦拆除縫線，可佩戴彈性壓縮軟管，以進(jìn)一步減少腫脹。10周時(shí)，如果在X線片上觀察到骨痂橋接，患者活動(dòng)良好且無(wú)疼痛，則可開(kāi)始負(fù)重和物理治療?；颊咄ǔＤ軌蛟?個(gè)月結(jié)束時(shí)在普通鞋內(nèi)過(guò)渡到完全負(fù)重。