EB 病毒（EBV）是Epstein 和Barr 于1964年最先從非洲伯基特淋巴瘤組織培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)的皰疹病毒，屬人類皰疹病毒科γ皰疹病毒亞科成員，是雙鏈DNA病毒，主要感染B細胞和咽部上皮細胞，也可感染NK和T細胞，可導致傳染性單核細胞增多癥（IM）、Burkitt淋巴瘤等多種良、惡性淋巴增殖性疾?。↙PD）。EBV相關LPD并非一種***的疾病，而是涵蓋多種疾病類型的疾病譜，是EBV、宿主免疫功能狀況和遺傳易感性，以及多種環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。EBV感染在世界范圍內(nèi)普遍存在，約90%以上的成人EBV抗體檢測呈陽性。也已證明EBV是IM的主要病原體。EBV感染主要通過唾液直接接觸傳播，也可經(jīng)輸血傳染。1——6歲兒童、14——20歲青少年及年輕成年人對EBV具有高度易感性，發(fā)展中國家EBV感染多發(fā)生在兒童早期。EBV感染機體后，多數(shù)情況下，由于機體的免疫系統(tǒng)能嚴格限制病毒顆粒的增殖，兩者之間維持動態(tài)平衡，受感染者終身攜帶病毒而不發(fā)病。當機體的免疫功能明顯降低時，免疫系統(tǒng)與病毒之間的平衡被打破，則有可能引起各種EBV相關LPD.EBV相關LPD嚴重危害人類健康，尤其EBV相關T/NK細胞淋巴瘤、嗜血細胞綜合征，病情進展迅速，預后兇險，具有很高病死率。目前人們對于EBV相關LPD診斷及治療缺乏足夠的認識，導致這類疾病容易發(fā)生漏診、誤診及延遲診斷，臨床預后差。本文將重點概述EBV感染的病毒生物學，EBV相關LPD的分類、發(fā)病機制和診斷治療策略。

    【EBV感染的病毒生物學】

    1.1  EBV感染的病毒基因組傳遞

    人類是EBV感染的唯一宿主，通常EBV在人體口咽部上皮細胞內(nèi)增殖，然后感染B淋巴細胞，這些細胞大量進入血液循環(huán)而造成全身性感染。并可長期潛伏在人體淋巴組織中，當機體免疫功能低下時，潛伏的EBV活化形成復發(fā)感染。人體感染EBV后能誘導產(chǎn)生抗EBV抗體。機體體液免疫系統(tǒng)能阻止外源性病毒感染，卻不能消除病毒的潛伏感染。

    根據(jù)EBV感染時間和EBV特異性抗體譜，可分為原發(fā)感染、既往感染和“再燃”三種類型。 EBV原發(fā)感染是指EBV首次感染人體，絕大部分為亞臨床感染，僅部分感染者臨床表現(xiàn)為典型IM,為EBV原發(fā)感染所致反應性LPD.EBV原發(fā)感染一般經(jīng)唾液接觸首先感染口咽部上皮細胞，入血后再感染B淋巴細胞。EBV進入B淋巴細胞并擴增，表達病毒特異性抗原，誘導機體免疫應答反應，活化NK細胞，誘導產(chǎn)生EBV特異性CD8+細胞毒性了淋巴細胞（CTLs），顯著抑制EBV陽性B細胞增殖，最終清除EBV陽性B細胞，原發(fā)感染快速消退，僅于部分記憶性B細胞內(nèi)建立持續(xù)甚至終身性潛伏。因此，IM—般呈良性自限性臨床經(jīng)過。EBV既往感染表明曾經(jīng)發(fā)生EBV感染，但目前無活動性EBV感染的臨床表現(xiàn)和實驗室證據(jù)。免疫功能正常者，EBV原發(fā)感染后4——6個月EBV特異性抗體譜檢測一般多表現(xiàn)為特征性的相關病毒抗體陽性。EBV原發(fā)感染后相對部分感染者特異性病毒相關抗體可能持續(xù)數(shù)年而并無臨床癥狀。因此，是否存在活動性EBV感染相關臨床表現(xiàn)成為診斷EBV感染“再燃”的重要依據(jù)。

    機體感染EBV按病程可分為急性感染和慢性感染。急性感染多見于原發(fā)感染EBV的患者，原發(fā)感染通常見于幼兒期，通常是無臨床癥狀的，但是在青少年或成人中，大約1/3的病例表現(xiàn)為自限性IM.潛伏期通常2——7周，起病急，病程短。慢性感染指EBV感染機體持續(xù)數(shù)月或更長時間，包括慢性潛伏感染及慢性活動性感染（CAEBV）。慢性潛伏感染指機體感染EBV后，EBV長期潛伏在人體淋巴組織中，不出現(xiàn)臨床癥狀。CAEBV指EBV感染后出現(xiàn)反復復發(fā)性IM樣癥狀，伴隨EBV抗體的異常改變或病毒載量的升高，臨床表現(xiàn)多種多樣，病程中可出現(xiàn)嚴重的或致死的并發(fā)癥。

    根據(jù)感染宿主體內(nèi)產(chǎn)生免疫反應特點，將 EBV感染分為潛伏感染和溶解性感染。EBV原發(fā)感染多為溶解性感染。EBV首先以線性dsD-NA形式感染口咽部上皮細胞，表達90%以上EBV蛋白，在受染細胞內(nèi)**產(chǎn)生子代病毒顆粒，并最終導致上皮細胞的裂解，進而感染其他靶細胞。隨著EBV原發(fā)感染逐漸消退，少量EBV在B細胞（尤其是外周記憶B細胞）中終身潛伏下來。關閉EBV促增殖基因而僅表達EBV**必需的基因，有效逃逸宿主免疫監(jiān)視。盡管不能支撐EBV溶解性和產(chǎn)生感染性子代病毒顆粒，但能隨宿主基因組DNA**而傳遞至子代B細胞，是EBV潛伏感染的關鍵機制。潛伏感染時，病毒基因以環(huán)狀DNA形式游離在受感染的淋巴細胞胞漿中，并可整合到宿主細胞染色體中。病毒基因組每個細胞周期**1次，并向子代細胞傳遞，從而保證了細胞中病毒基因組的持續(xù)存在。

    1.2  EBV感染后EB病毒蛋白的表達

    EBV溶解性感染期，表達的病毒蛋白包括：①EBV早期抗原；②EBV衣殼抗原；③EBV膜抗原等。

    EBV潛伏感染期，表達的病毒蛋白包括：①EBV核抗原（EBNA）；②潛伏膜蛋白（LMP），其中LMP1是主要的EBV促轉(zhuǎn)化蛋白質(zhì)；③非編碼小核酸RNA（EBER）。EBV 潛伏感染期根據(jù)宿主細胞內(nèi)表達病毒蛋白的不同可分為如下四型：潛伏0型，主要見于健康成人EBV攜帶者，在淋巴細胞胞核內(nèi)表達EBER和 miRNAs（micro-RNA）潛伏 1 型，主要見于 Bur-kitt淋巴瘤患者，在淋巴細胞胞核內(nèi)表達EBNA1、EBERs及miRNAs;潛伏2型，主要見于鼻咽癌及霍奇金淋巴瘤患者，在淋巴細胞胞核內(nèi)表達EB- NA1、EBERs及miRNAs,還可以表達LMP1、LMP2A、LMP2B;潛伏3型，主要見于移植后LPD,在淋巴細胞胞核內(nèi)表達EBNA-LP、EBNA1、EBNA2、EBNA3A、EBNA3B、EBNA3C、EBERs及miRNAs,還可以表達LMP1、LMP2A、LMP2B.

    【EBV致LPD的發(fā)病機制】

    EBV致LPD的發(fā)病機制涉及多個環(huán)節(jié)，包括：①EBV感染宿主細胞；②EBV感染的宿主細胞經(jīng)歷激活、合成病毒編碼轉(zhuǎn)化相關蛋白、母細胞轉(zhuǎn)化和**等過程，使B細胞具有高度的免疫性，可觸發(fā)被激活的CTLs的增殖；③EBV的免疫逃避，EBV能夠逃避宿主免疫清除是最終發(fā)生LPD的關鍵前提；④EBV表達多種病毒相關蛋白，激活多條腫瘤相關信號轉(zhuǎn)導通路，促進細胞增殖，協(xié)同誘發(fā)LPD.

    【EBV相關LPD的分類】

    根據(jù)EBV感染的靶細胞不同，可將EBV相關 LPD分為EBV相關B細胞LPD和T/NK細胞 LPD兩大類。EBV相關B細胞LPD主要包括： Burkitt淋巴瘤、經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（cHL）、移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）、原發(fā)滲出性淋巴瘤、漿母細胞淋巴瘤等。EBV相關T/NK細胞LPD主要包括：結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤、侵襲性NK細胞白血病、外周T細胞淋巴瘤、血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤等。

    美國NIH EBV陽性LPD國際分類標準將 EBV相關LPD分為：EBV陽性B細胞LPD和 EBV陽性T/NK細胞LPD.其中EBV陽性B細胞LPD又分為：①EBV陽性淋巴組織反應性增生（淋巴結(jié)），一般表現(xiàn)為B細胞寡/單克隆，好發(fā)于40歲左右的成人，多見于西方國家，病理形態(tài)上以T區(qū)增生為特征，伴數(shù)量不等的EBER+/LMP+B活化母細胞和免疫母細胞。②CAEBV-B細胞型，一般表現(xiàn)為B細胞多/單克隆，好發(fā)于兒童及年輕人，多見于西方國家，亞洲地區(qū)罕見。臨床特征為發(fā)熱，全身癥狀伴器官受累：肺炎，葡萄膜炎，肝炎，脾臟淋巴結(jié)腫大，常表現(xiàn)為慢性/持續(xù)性IM伴器官受累?？蛇M一步分為以下3種類型：多形性B細胞LPD（淋巴結(jié)）多形性B細胞LPD（結(jié)外）單形性B細胞LPD（EBV陽性大B細胞淋巴瘤漿母細胞型）。③老年性EBV陽性彌漫大B細胞淋巴瘤，一般表現(xiàn)為B細胞單克隆，多見于60歲以上的老人，無種族地域差異。臨床特征常為結(jié)外器官受累：皮膚、消化道、肺，常表現(xiàn)為侵襲過程。而EBV 陽性T/NK細胞LPD中，兒童EBV陽性T/NK細胞LPD（CAEBV-T/NK細胞型）一般表現(xiàn)為了或NK細胞多/寡克隆，好發(fā)于兒童及少數(shù)年輕人，多見于亞洲及南美洲，臨床特征為發(fā)熱，肝脾淋巴結(jié)腫大，血細胞減少等?？蛇M一步分為以下2種類型：①系統(tǒng)性EBV陽性了細胞LPD（單、寡、多克隆），表現(xiàn)為T細胞單、寡及多克隆性，主要發(fā)生在兒童，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大，嗜血細胞綜合征，彌散性血管內(nèi)凝血，肝功能衰竭，呈侵襲性過程；②皮膚了細胞和NK細胞變異型（種痘水皰病樣了或NK細胞LPD,蚊叮超敏癥）。

    【EBV相關LPD中EBV的檢測】

    4.1血清學檢測

    傳統(tǒng)的血清學方法嗜異性凝集實驗（spot test）是檢測健康人近期或曾經(jīng)感染EBV的常用方法，但血清學檢測的結(jié)果不能特異性反應EBV的活動狀況，此檢測方法較為局限，特異性及靈敏性相對較低。

    4.2  EBV-DNA定量檢測

    測定EBV-DNA負荷量是直接和客觀反應 EBV感染活動與否的指標。目前通常采用實時定量逆轉(zhuǎn)錄PCR的方法來測定EBV-DNA負荷量。對于IM患者，感染方式是溶解性感染和潛伏III型，病毒定量最合適的待檢標本是血漿或血清。對于移植后淋巴增殖性疾病患者，EBV感染細胞通常是B細胞，感染方式是潛伏III型，檢測病毒定量最合適的標本是全血。對于CAEBV感染患者，EBV感染細胞通常是了細胞、NK細胞或B細胞，感染方式是潛伏II型，檢測病毒定量最合適的標本是外周血單核細胞。

    4.3免疫組織化學

    采用Southern blot原位雜交的技術檢測 EBER、LMP.Southern blot 技術對 EBV 基因末端重復序列檢測，證實了 EBV基因單克隆性改變，為早期診斷及治療提供依據(jù)。

    4.4流式免疫分型

    有相關研究證實了細胞及NK細胞功能及免疫表型在EBV相關LPD中發(fā)揮了很重要的作用。因此，在外周血中檢測了細胞及NK細胞免疫表型的改變，可以間接反應T細胞及NK細胞功能異常，對早期診斷EBV相關LPD也有非常重要的價值。

    【EBV相關LPD的治療】

    5.1 IM的治療

    EBV相關IM目前沒有特效的治療方案，臨床上一般主張采用對癥支持治療。目前主要治療方法有以下幾種。

    5.1.1抗病毒治療

    根據(jù)作用的靶點不同，抗病毒藥物主要分為三類：第一類藥物包括：①無環(huán)的核苷類似物，阿昔洛韋、更昔洛韋、噴昔洛韋等；②無環(huán)的核苷酸類似物，西多福韋和阿德福韋；③焦磷酸鹽類似物，膦甲酸。這些藥物主要是作用于EBV-DNA聚合酶來抑制病毒DNA的延長以中斷病毒的毒性作用。其中膦甲酸是直接作用于DNA聚合酶焦磷酸鹽的連接部位來發(fā)揮作用。而無環(huán)的核苷類似物及核苷酸類似物則需要磷酸化才具有藥物活性，因此這兩類藥物對EBV-IM的治療更具特異性。第二類藥物是新合成的復合物，代表藥物為馬立巴韋（MBV），MBV通過抑制EBV的蛋白激酶使EBV-DNA促持續(xù)合成因子EA-D磷酸活化受阻，進一步抑制EBV**。第三類藥物干擾素（IFNs），經(jīng)體外實驗證明IFNs可以有效抑制EBV的mRNA生成，有較強抗病毒性。IFN-λ因在神經(jīng)細胞和免疫細胞上有限的受體表達使其不良反應較I型IFN明顯減少，安全性好，且其作用機制通過結(jié)合靶細胞膜上抗原結(jié)合片段（Fab）上穩(wěn)定的二聚體結(jié)構(gòu)更加強了IFN-λ抗病毒及抗腫瘤活性，早期應用療效顯著。

    5.1.2丙種球蛋白治療

    在IM治療過程中不僅僅抑制病毒**，對機體免疫功能的調(diào)節(jié)也不能忽視。丙種球蛋白存在大量的多克隆抗體及抗人類IL-6、IL-8和TNF-a的自身抗體，能中和抗原和炎癥細胞因子，并能與免疫復合物抗原結(jié)合，使其易于被巨噬細胞吞噬。對于重癥IM的治療，臨床一般推薦大劑量丙種球蛋白沖擊治療，有明顯療效。

    5.1.3糖皮質(zhì)激素治療

    在與EBV陽性的IM相關的并發(fā)癥治療上，糖皮質(zhì)激素被認為是主要的治療藥物。有相關文獻指出重癥IM可適量給予糖皮質(zhì)激素治療，并建議與抗病毒藥物聯(lián)合應用。

    5.2 CAEBV 的治療

    治療手段包括抗病毒治療，免疫調(diào)節(jié)治療如 IFN-γ、IL-2、糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A或免疫球蛋白等，化療藥物，輸注EBV特異性T細胞或造血干細胞移植?？傮w來說CAEBV遠期預后不良，尤其是出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者。T淋巴細胞型預后更差，高病毒載量者病情較重。老年人預后較年輕人差，血小板減少者較血小板正常者差。目前缺乏規(guī)范而有效的治療CAEBV方案，治療有效的病例多局限在個別臨床報告，且多為暫時緩解，很少有徹底根治的病例。應用阿糖腺苷等抗病毒治療，可使病毒載量下降，但作用短暫，停藥后病毒載量復升。嚴重病例尤其合并HLH者可應用包括依托泊苷、激素、環(huán)孢素A在內(nèi)的免疫化學治療。CAEBV治療根本應為重建機體對EBV有效免疫，徹底消除被EBV感染或克隆增殖的淋巴細胞。因此，輸注自體或供體EBV特異性T細胞或造血干細胞移植成為有前景的治療。但因CAEBV患者常有多器官損害，干細胞移植后發(fā)生并發(fā)癥的風險較大。

    5.3  EBV相關淋巴瘤的治療

    ①EBV陽性的PTLD治療：多數(shù)PTLD與EBV感染有關，典型的PTLD是由于異基因造血干細胞移植或?qū)嶓w器官移植后，醫(yī)源性因素如免疫抑制劑抑制宿主抗EBV特異了細胞功能，機體不能控制初次或隱匿的EBV感染，從而導致EBV驅(qū)動機會性B細胞增殖性疾病。由于缺乏有效的治療手段，PTLD病死率高達50%左右，采用免疫抑制治療加以調(diào)節(jié)已推薦為PTLD患者的一線治療。目前用于臨床的治療方案包括降低腫瘤負荷（CD20單克隆抗體、化療、放療），增加CTLs的活性（減少免疫抑制劑、供體、自體或異基因T細胞治療），降低或清除病毒感染（抗病毒藥物、誘導EBV溶解）。②EBV陽性的淋巴瘤治療：以EBV陽性的cHL為例，現(xiàn)代放療和（或）化療已顯著改善cHL的治愈率，但仍有>15%的致死率，原發(fā)耐藥患者需開發(fā)新的藥物，為了維持常規(guī)治療后高?；颊叩木徑庖嘞Ｍ_反應用生物學治療。此外，生物學治療可減少許多與放射治療和化療相關的嚴重的長期不良反應。單克隆抗體治療，特別是抗CD30單抗已用于高度耐藥的cHL患者，其臨床反應微小。

    5.4  EBV相關HLH的治療

    急性爆發(fā)性EBV感染，可表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、嚴重的肝脾大、全血細胞減少、出凝血機制障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常等特點。骨髓和淋巴結(jié)檢查發(fā)現(xiàn)大量吞噬紅細胞的組織細胞增生。國際組織細胞學會制定并推薦HLH-2004治療方案，治療包括初始治療和維持治療。對于耐藥/復發(fā)病例，給予聯(lián)合化療和（或）造血干細胞移植強化治療。常用于臨床的治療措施為：①類固醇療法或大劑量甲潑尼龍沖擊；②靜脈滴注大劑量丙種球蛋白；③抑制T細胞活化的特異性抑制劑環(huán)孢菌素A或聯(lián)用G-CSF;④直接桔抗細胞因子的抗TNF抗體和IL-1受體拮抗劑化療，包括CHOP、VP16等造血干細胞移植。

    【總結(jié)】

    根據(jù)上述EBV所致LPD的發(fā)病機制，EBV 感染淋巴細胞生物學特性和宿主免疫平衡，個體的臨床表現(xiàn)具有顯著異質(zhì)性，EBV相關LPD多進展為不可逆的炎癥性多器官功能衰竭（HLH）或EBV相關B、T/NK細胞淋巴瘤。因此，加強對EBV相關LPD發(fā)病機制及EBV早期檢測的研究，有利于提高對EBV相關LPD的早期診斷和治療，改善遠期預后，提高生存率，降低病死率。