盡管剖宮產(chǎn)術(shù)粘連的發(fā)生已被公認(rèn)，但其臨床意義尚不確定。在二次剖宮產(chǎn)中，粘連的存在可使胎兒娩出時(shí)間延長，手術(shù)操作更具挑戰(zhàn)，也可增加鄰近器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

    以色列Hillel Yaffe Medical Cente的Asnat Walfisch博士等對(duì)預(yù)防粘連的兩種方法（腹膜關(guān)閉和防粘連劑）進(jìn)行了討論，并將成果發(fā)表在近日出版的《American Journal of Obstetrics & Gynecology》雜志上。有關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)中防粘連劑使用的系統(tǒng)回顧性文獻(xiàn)很少，大部分缺乏方**。

    剖宮產(chǎn)手術(shù)是美國最常見的外科手術(shù)，每年超過1300 000例。美國在1965年第一次計(jì)算了剖宮產(chǎn)率（低至4.5%），但從那以后情況就改變了。不同國家的剖宮產(chǎn)率相差很多，從冰島的15%到意大利的38%.在這1300 000例剖宮產(chǎn)手術(shù)中，約有1/3是二次剖宮產(chǎn)，因?yàn)?0%以上接受剖宮產(chǎn)術(shù)（CD）的女性在以后的妊娠中會(huì)再次選擇剖宮產(chǎn)。

    粘連的形成

    粘連是解剖學(xué)上不同層面間不正常的纖維粘連，是無序愈合過程的一部分。當(dāng)手術(shù)醫(yī)生開腹后，術(shù)后粘連是組織創(chuàng)傷、愈合和發(fā)展暫時(shí)或永久的自然結(jié)果。正常腹膜愈合的平均時(shí)間為5-8天，包括纖維化、纖溶與腹膜間皮細(xì)胞再生。這是導(dǎo)致粘連形成的正常纖溶系統(tǒng)被抑制。雖然患者粘連形成的可能性很難被估計(jì)，但腹膜的炎癥狀態(tài)似乎成為確定持續(xù)時(shí)間和纖維蛋白形成和溶解之間不平衡的關(guān)鍵因素。影響粘連形成發(fā)生率的因素包括感染、組織缺血、組織斷流程度、操作和外科技術(shù)。

    剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連率及影響

    如預(yù)期的那樣，進(jìn)入腹部的次數(shù)越多，粘連可能更廣泛、更致密。粘連報(bào)導(dǎo)的發(fā)生率在二次剖宮產(chǎn)女性中約占12%-46%,在第三次剖宮產(chǎn)女性中約占26%-75 %.剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連發(fā)生率的顯著變化可能與不同機(jī)構(gòu)中的粘附等級(jí)系統(tǒng)相關(guān)。最近，Tulandi和Lyell提出了一種根據(jù)粘連的部位、程度和剖宮產(chǎn)后的一致性進(jìn)行分類的標(biāo)準(zhǔn)化分類系統(tǒng)。Asnat Walfisch等提出了一種點(diǎn)系統(tǒng)，這種分類系統(tǒng)的使用可能對(duì)不同粘連預(yù)防方法可能益處的研究有幫助。

    雖然報(bào)道的剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連發(fā)生率存在顯著變化，但這些比率似乎比那些婦科剖腹手術(shù)報(bào)道的數(shù)據(jù)要低。一些研究人員認(rèn)為，這可能是由解剖以及剖宮產(chǎn)的獨(dú)特性導(dǎo)致的。在常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)中，腸子通常是不被直接處理的，手術(shù)區(qū)域主要集中在妊娠子宮前方。而婦科手術(shù)則常處理卵巢、輸卵管、道格拉斯窩和腸（所有經(jīng)常涉及粘連的相關(guān)疾病）。

    此外，羊水由于纖維蛋白溶解的增加，具有強(qiáng)大的纖維蛋白溶解活性。羊水溢出可幫助清除纖維蛋白。通常，有2個(gè)解剖區(qū)域會(huì)在剖宮產(chǎn)后形成粘連：子宮切口與膀胱瓣之間，腹膜壁和周圍結(jié)構(gòu)（子宮切口/膀胱瓣/腹壁）之間。大多數(shù)研究人員認(rèn)為，累及膀胱的粘連可能有較高的發(fā)病率，但與腹壁粘連（二次剖宮產(chǎn)中為27%-77 %）相比，不頻繁發(fā)生（二次剖宮產(chǎn)中為7%-35 %）。

    盡管其聯(lián)系已被認(rèn)可，但剖宮產(chǎn)術(shù)粘連的臨床意義對(duì)母親和孩子而言依然是不確定的。致密粘連的存在可使手術(shù)過程更復(fù)雜和胎兒娩出耗時(shí)更長，更具挑戰(zhàn)性，可能會(huì)增加腸道或膀胱損傷以及失血過多的風(fēng)險(xiǎn)。再次剖宮產(chǎn)嬰兒分娩時(shí)間和手術(shù)操作復(fù)雜性的風(fēng)險(xiǎn)是關(guān)鍵問題，特別是在緊急情況下。

    術(shù)后粘連長期有可能引起小腸梗阻。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，初次剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率是0.5/1000,而3次剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率是9/1000.瑞典一項(xiàng)巢式病例對(duì)照研究（包括超過900000名女性）發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后腸梗阻的發(fā)生率是**分娩的兩倍，導(dǎo)致粘連或腸梗阻的剖宮產(chǎn)病例數(shù)高達(dá)360.盆腔粘連可能改變輸卵管的解剖關(guān)系，導(dǎo)致不孕。然而，目前沒有強(qiáng)有力的證據(jù)支持初次妊娠剖宮產(chǎn)與以后生育能力低下之間的因果關(guān)系。

    預(yù)防或減少粘連的方法

    剖宮產(chǎn)術(shù)后短期和長期發(fā)病率的相關(guān)數(shù)據(jù)不斷出現(xiàn)。全球剖宮產(chǎn)率越來越高。因此，產(chǎn)科的做法越來越考慮如何預(yù)防或減少粘連。戰(zhàn)略的重點(diǎn)是努力降低剖宮產(chǎn)率。一些數(shù)據(jù)顯示不同手術(shù)技術(shù)和減少粘連的潛在益處，包括膀胱瓣形成、單雙層縫合疤痕子宮和Misgav Ladach技術(shù)。在這篇綜述中，研究人員研究了剖宮產(chǎn)最常用的2個(gè)干預(yù)措施：腹膜關(guān)閉和防粘連劑。

    腹膜關(guān)閉

    過去，臟層（膀胱子宮反折）和壁層腹膜在剖宮產(chǎn)手術(shù)期間都是要關(guān)閉的。而然，研究表明不關(guān)閉腹膜可以帶來一些短期的益處，例如縮短手術(shù)時(shí)間、減少鎮(zhèn)痛藥的需求、減少住院時(shí)間，因此關(guān)閉腹膜這一戰(zhàn)略逐漸被廢棄。過去4年中兩大精心設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了剖宮產(chǎn)外科手術(shù)技術(shù)的不同方面。3033名接受剖宮產(chǎn)的女性被隨機(jī)分配到盆腔腹膜關(guān)閉組和盆腔腹膜不關(guān)閉組。兩者的短期效果沒有任何差異，也沒有明顯的不利影響。

    另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（包含約16000名女性）也對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)腹膜關(guān)閉組與不關(guān)閉組的手術(shù)效果方面進(jìn)行評(píng)估。研究發(fā)現(xiàn)，任何干預(yù)措施的短期效果在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有顯著差異。這些數(shù)據(jù)的結(jié)論是短期發(fā)病率不應(yīng)成為是否關(guān)閉腹膜的決定因素。因此，研究的重點(diǎn)應(yīng)該轉(zhuǎn)移到這項(xiàng)技術(shù)的潛在長期益處上，尤其是減少粘連的可能性。一方面，腹膜關(guān)閉可能造成的組織損傷、壞死和人體對(duì)縫合材料的異物反應(yīng)可能會(huì)增加粘連形成。但另一方面，腹腔的開放可能會(huì)導(dǎo)致子宮與腹壁的粘連。

    此外，剖宮產(chǎn)術(shù)后患者會(huì)被鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。因此，左側(cè)開放的腹膜不能再將網(wǎng)膜和腸從愈合的子宮、筋膜和腹直肌中隔離出來。最近，兩項(xiàng)系統(tǒng)性綜述評(píng)價(jià)了關(guān)閉腹膜和再次妊娠粘連形成之間的聯(lián)系，分別是一項(xiàng)回顧性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）和一項(xiàng)回顧性研究。兩項(xiàng)研究總結(jié)：剖宮產(chǎn)術(shù)中不關(guān)閉腹膜與更多粘連的形成有關(guān)。然而，研究人員認(rèn)為，我們?nèi)匀恍枰哔|(zhì)量和更大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步研究。

    在這些薈萃分析之后，一項(xiàng)大的、設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)試驗(yàn)將533名初級(jí)剖宮產(chǎn)患者隨機(jī)分配到腹膜關(guān)閉或不關(guān)閉組。試驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組術(shù)后粘連患者的比例和再次剖宮產(chǎn)中從切開到胎兒娩出的時(shí)間沒有顯著差異。這項(xiàng)臨床試驗(yàn)在方法上有很多優(yōu)點(diǎn)，包括其主要的目的是在再次剖宮產(chǎn)手術(shù)中檢查粘連的形成，粘連評(píng)分系統(tǒng)的使用，排除有盆腔或腹部手術(shù)史的患者，剖宮產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)的使用和再次剖宮產(chǎn)手術(shù)中外科醫(yī)生的盲目性。而其主要缺點(diǎn)是再次剖宮產(chǎn)的樣本大小。

    因此，大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示關(guān)閉腹膜是一種安全的手術(shù)技術(shù)，對(duì)母親而言可能沒有顯著的短期風(fēng)險(xiǎn)。而研究者發(fā)現(xiàn)，已有文獻(xiàn)在關(guān)閉腹膜的長期益處和減少粘連形成方面的結(jié)果是相互矛盾的。

    防粘連劑

    剖宮產(chǎn)術(shù)后形成粘連的風(fēng)險(xiǎn)可以通過一些手段進(jìn)一步降低。一些抗粘連劑可阻止表面粘連，在腹膜再被覆手術(shù)和傷口愈合時(shí)防止機(jī)械性粘連。這些產(chǎn)品在幾天內(nèi)會(huì)被吸收。理想的防粘連劑應(yīng)有很長的半衰期（超過腹膜愈合的臨界時(shí)間），能提供有效的組織分離，以最小的炎癥反應(yīng)被吸收并在血液中保持活性。但這一切都應(yīng)以不阻礙傷口愈合和促進(jìn)細(xì)菌生長為前提。

    幾種防粘連劑存在不同的化學(xué)成分。常在剖宮產(chǎn)中使用的產(chǎn)品包括Gynecare Interceed（TC7氧化再生纖維素）和Seprafilm（透明質(zhì)酸羧甲基纖維素鈉），兩者都已被美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)。

    2008年發(fā)表的一篇Cochrane綜述發(fā)現(xiàn)，部分可吸收的防粘連劑能降低腹腔鏡和開腹手術(shù)術(shù)后粘連形成的發(fā)生率。然而，目前仍然沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，特別是有關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連的相關(guān)數(shù)據(jù)被報(bào)道，

    系統(tǒng)性文獻(xiàn)搜索的結(jié)果

    在已發(fā)表的相關(guān)研究中，研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終確定了3項(xiàng)研究（干預(yù)組328名女性；對(duì)照組353名女性）。在這3項(xiàng)研究中，有兩項(xiàng)研究是小樣本、非隨機(jī)性研究。在這兩項(xiàng)研究中，樣本量較小的研究顯示干預(yù)組剖宮產(chǎn)粘連發(fā)生率減少，而樣本量較大的研究顯示兩組之間沒有顯著差異。這3項(xiàng)研究沒有明確指出患者在初次剖宮產(chǎn)手術(shù)中是否需要使用防粘連劑。

    迄今為止最大規(guī)模研究是Edwards等發(fā)表的一項(xiàng)評(píng)估再次剖宮產(chǎn)患者的回顧性隊(duì)列研究。因?yàn)檫@是一項(xiàng)回顧性研究，研究人員選擇將再次剖宮產(chǎn)術(shù)中皮膚切口到胎兒娩出的時(shí)間作為研究的主要結(jié)果，作為粘連存在和嚴(yán)重程度的替代。研究人員還評(píng)估了總手術(shù)時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。有粘連存在的數(shù)據(jù)約占研究人口的70%.皮膚切開到胎兒娩出的時(shí)間間隔和總手術(shù)時(shí)間在組間沒有明顯差異。手術(shù)并發(fā)癥和粘連的存在也并沒有不同。因此，Edwards等認(rèn)為無法證明在初次剖宮產(chǎn)中使用抗粘連劑（羧甲基纖維素）有任何優(yōu)勢(shì)。

    Chapa等發(fā)表的第二大研究是一項(xiàng)評(píng)估了112名再次剖宮產(chǎn)患者的回顧性隊(duì)列研究。研究人員發(fā)現(xiàn)，與初次剖宮產(chǎn)使用防粘連劑組（26%）相比，未使用防粘連劑組的粘連率（78%）較高。未使用防粘連劑組的皮膚切開到胎兒娩出的時(shí)間間隔較長，平均增加5分鐘，而且失血過多的發(fā)生率更高。Fushiki等發(fā)表的研究有很多局限性，包括樣本量小、缺乏隨機(jī)化和缺乏盲目性分配。

    成本和效益

    目前，剖宮產(chǎn)中防粘連劑的成本效益問題還沒有被解決。一項(xiàng)研究評(píng)估了接受根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)患者抗粘連的成本和效益。研究分析發(fā)現(xiàn)，只有當(dāng)術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率至少為2.4%時(shí)，抗粘連的成本才是有效的。這比報(bào)道的每1000個(gè)剖宮產(chǎn)患者中有0.5-9的腸梗阻發(fā)生率更高。

    但值得注意的是，最讓人害怕的與剖宮產(chǎn)有關(guān)的嚴(yán)重女性并發(fā)癥并不是盆腔粘連，而是胎盤植入，但這可能與盆腔粘連無關(guān)。因此，腹膜關(guān)閉或防粘連劑的使用都不太可能對(duì)胎盤植入的發(fā)生有影響。

    結(jié)論

    二次剖宮產(chǎn)的問題及其與母嬰風(fēng)險(xiǎn)之間的聯(lián)系給臨床醫(yī)生帶來了負(fù)擔(dān)，可能造成剖宮產(chǎn)率的增加。為了減少再次剖宮產(chǎn)中盆腔粘連的發(fā)生，目前有2個(gè)主要策略是可行的，但兩者都缺乏相關(guān)的支持證據(jù)。一個(gè)強(qiáng)有力的證據(jù)支持腹腔關(guān)閉的短期安全性。然而，目前有關(guān)預(yù)防粘連長期效果的證據(jù)是不足且相互矛盾的。另外，剖宮產(chǎn)中防粘連劑的常規(guī)使用是昂貴的，而且也不被高質(zhì)量的研究支持。

    總之，目前沒有任何預(yù)防粘連的方法可以取代外科細(xì)致而又良好的止血技術(shù)，溫柔地處理組織，對(duì)傷口進(jìn)行足夠的沖洗和謹(jǐn)慎地使用能源。而考慮剖宮產(chǎn)的女性需要被告知未來盆腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)和影響以及高位剖宮產(chǎn)發(fā)生率的增加。