2013年6月，歐洲發(fā)布了高血壓管理指南。10月加拿大推出2013年高血壓教育項(xiàng)目。12月17日、12月18日，美國相繼推出兩部新的高血壓管理指南。除了這些指南以外，在東亞地區(qū)，韓國高血壓學(xué)會最近發(fā)布了高血壓指南，日本高血壓學(xué)會也將在2014年發(fā)布新的高血壓指南。在我國，目前應(yīng)用于臨床的是2010年修訂的《中國高血壓防止指南》（第三版）。

    指南1 《中國高血壓防止指南》（2010年修訂版）

    2009年，原衛(wèi)計(jì)委疾病預(yù)防控制局委托國家心血管中心和高血壓聯(lián)盟（中國）組織專家對2005年《中國高血壓防止指南》進(jìn)行修訂。修訂工作以我國近年來心血管病流行病學(xué)研究結(jié)果和高血壓大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)為依據(jù)，根據(jù)中國自己的特點(diǎn)，參考國內(nèi)外有關(guān)研究進(jìn)展，歷時(shí)2年，于2010年底完稿。2010年修訂版《中國高血壓防止指南》堅(jiān)持預(yù)防為主、防止結(jié)合的方針，提出符合我國人群特點(diǎn)的防止策略，從控制危險(xiǎn)因素、早診早治和患者規(guī)范化管理入手，加強(qiáng)對公眾的健康教育和血壓的社區(qū)防止，努力提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率。

    指南2 美國《社區(qū)高血壓管理實(shí)踐指南》

    美國高血壓學(xué)會、國際高血壓學(xué)會（ASH/ISH）于《臨床高血壓雜志》12月17日在線發(fā)表了《社區(qū)高血壓管理實(shí)踐指南》（簡稱“ASH/ISH”指南）。該指南專家組成員包括來自美國、加拿大、瑞典、印度、海地、澳大利亞、阿根廷、中國、南非、英國等高血壓相關(guān)領(lǐng)域的專家學(xué)者。該指南考慮到不同社區(qū)之間資源的差距，并沒有對指南實(shí)施的背景有一個(gè)統(tǒng)一的設(shè)定。專家組指出，這是一部為社區(qū)管理高血壓提供直接指導(dǎo)的指南，希望指南簡明的介紹和推薦不僅于初級保健醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生有益，而且可惠及所有在高血壓管理實(shí)踐一線的專業(yè)人士。專家組還指出，由于臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)不夠充分，所以此指南中有一些推薦來自于專家意見。

    指南3 JNC8美國新指南

    美國**心、肺、血液研究（NHLBI）所于2008年邀請美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓委員會（JNC）成立了JNC 8專家組制定新指南，并提出要求：“JNC 8專家組須回顧和分析現(xiàn)有的科學(xué)證據(jù)，更新已有的臨床推薦，為繁忙的初級保健醫(yī)師提供最佳的操作路徑來管控高血壓，將患者的心血管及其他并發(fā)癥的發(fā)生率減到最低。”NHLBI還要求JNC 8專家組首先明確證據(jù)回顧中最重要的問題。新指南草稿完成后，NHLBI沒有繼續(xù)隨后的評審意見修改，而是于2013年6月將其移交給美國心臟病學(xué)會（ACC）和美國心臟學(xué)會（AHA）。此時(shí)，專家組并未將指南移交學(xué)會審閱而是投稿給《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA），后者組織了后續(xù)的內(nèi)部和外部審稿。12 月18 日J(rèn)NC 8專家組成員于JAMA在線發(fā)表《2014成人高血壓管理指南》，此指南距上一部（2003年）已有10年時(shí)間。

    面對國際上層出不窮、令人眼花繚亂的指南，我們應(yīng)如何看待，對于指南間的沖突，我們應(yīng)如何判斷？本期我們邀請了中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院、國家心血管中心王文教授和美國《社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南》制定者之一王繼光教授談?wù)勊麄儗ψ钚旅绹改虾椭袊F(xiàn)有高血壓指南的看法，讓我們從專家的點(diǎn)評中獲得一些有益的提示。

    審慎看待美國指南，不必盲從

    中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院國家心血管中心   王文

    首先介紹一下2010年修訂的中國高血壓指南。這是一部具有中國特點(diǎn)和中國證據(jù)的指南，適合中國高血壓患者的預(yù)防、治療和管理。中國高血壓人群的特點(diǎn)與西方國家不同：① 中國人群多為高鹽飲食者；② 中國是腦卒中高發(fā)區(qū)，高血壓患者發(fā)生腦卒中與心肌梗死（MI）人數(shù)的比例為5:1,即腦卒中發(fā)生高于MI數(shù)倍，而西方MI發(fā)生人數(shù)等于或多于腦卒中。指南明確指出，中國治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中，而降低血壓水平是腦卒中預(yù)防的關(guān)鍵。2010年中國指南的高血壓管理流程中，采用心血管危險(xiǎn)分層的方法，根據(jù)危險(xiǎn)分層如很高危、高危、中危和低危而采取相應(yīng)措施。推薦CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑5大類降壓藥均可作為高血壓治療起始和維持的藥物選擇（圖1）。
 

           圖1 《中國高血壓防止指南》（2010修訂版）血壓管理流程圖

    注：SBP,收縮壓；DBP,舒張壓；A,ACEI或ARB;B,β受體阻滯劑；C,CCB;D,噻嗪類利尿劑；α，α受體阻滯劑；ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB,血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；CCB,鈣拮抗劑；F,低劑量固定復(fù)方制劑

    近期，美國發(fā)表了3個(gè)高血壓指南文件：11月15日AHA、ACC、美國疾病與預(yù)防中心（CDC）發(fā)布《高血壓管理科學(xué)建議：高血壓控制的有效途徑》，12月17日的社區(qū)高血壓管理指南（ASH/ISH指南），12 月18 日發(fā)布的美國新指南（JNC 8）。這3個(gè)指南類文章，內(nèi)容有相同點(diǎn)，也有不同點(diǎn)。我們應(yīng)審慎看待，參考其精華，但不盲從。

    《社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南》由ASH和ISH聯(lián)合編寫，目的是為社區(qū)高血壓控制提供指導(dǎo)。與2009年基層版《中國高血壓防止指南》的框架有許多相似之處。該指南沒有進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層，而是按高血壓1期和2期進(jìn)行分期（圖2）。
 

           圖2 ASH/ISH指南的主要推薦（改編自ASH/ISH指南）

    對于無心血管危險(xiǎn)因素、糖尿病或其他主要危險(xiǎn)因素的1期高血壓患者，降壓藥物治療可推遲數(shù)月；可考慮在定期監(jiān)測條件下，先給予為期數(shù)月的干預(yù)生活方式管理。

    由于美國國內(nèi)專家意見的差異等原因，導(dǎo)致“JNC 8”的“難產(chǎn)”.人們期待已久的“JNC 8”并非是對JNC 7的修訂，而是針對高血壓臨床領(lǐng)域3個(gè)重要問題（何時(shí)啟動降壓藥應(yīng)用、降壓治療的血壓目標(biāo)是多少和不同種類降壓藥的厲害）進(jìn)行的系統(tǒng)分析，像是一篇大綜述。該文中缺乏指南的基本框架內(nèi)容，無高血壓流行病學(xué)、高血壓的檢出、化驗(yàn)檢查、診斷、分型和評估，僅僅是對文獻(xiàn)的系統(tǒng)分析和治療的評估。JNC 8制定了血壓管理流程對治療起始時(shí)機(jī)和降壓治療血壓目標(biāo)進(jìn)行了推薦（圖3）。
 

    圖3 JNC8指南的主要推薦（高血壓管理流程）

    我的觀點(diǎn)是歐美指南為歐美高血壓防止服務(wù)。中國國情和高血壓并發(fā)癥的疾病譜與西方不同，美國高血壓治療目標(biāo)是預(yù)防MI,而中國主要是預(yù)防腦卒中。我們學(xué)習(xí)、了解國外高血壓指南，可借鑒其中有益部分研討，但不能盲目照搬，中國高血壓的防止應(yīng)貫徹執(zhí)行中國的高血壓防止指南。根據(jù)指南修訂的一般周期，2014年可能啟動中國高血壓指南的修訂。

    談新指南對我國基層高血壓防止的借鑒意義

    上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海市高血壓研究所  王繼光

    過去一周發(fā)表的美國高血壓指南（“JNC 8”）和社區(qū)高血壓管理指南（ISH/ASH指南），名字雖有些差別，但實(shí)際上都面向全科醫(yī)生（general practitioner），包括我國的社區(qū)醫(yī)生，因此，學(xué)習(xí)這些指南，將對我國基層高血壓防止工作有一定借鑒意義。

    “JNC 8”將高血壓管理歸納為3個(gè)核心問題：什么樣的血壓需要藥物治療？應(yīng)將血壓降低到什么水平？如何選擇降壓藥物才能將血壓降低到目標(biāo)水平？對此，指南制定者分析了1966年以來的大規(guī)模降壓治療臨床試驗(yàn)的證據(jù)，并提出了相應(yīng)的嚴(yán)格分級的建議。

    ISH/ASH 指南雖并未像“JNC 8”一樣系統(tǒng)地分析證據(jù)，但指南寫作組由高血壓診治領(lǐng)域的

    專家學(xué)者組成，其對降壓治療臨床試驗(yàn)證據(jù)有較全面的了解，因此，有關(guān)建議同樣充分考慮了相關(guān)的臨床試驗(yàn)證據(jù)。另外，因?yàn)镮SH的參與，指南也在一定程度上考慮了北美以外地區(qū)的情況。

    那么這些指南對我國基層高血壓防止工作到底有哪些借鑒意義呢？

    首先，根據(jù)年齡（大于或小于60歲）、種族（黑人與非黑人）、合并癥（糖尿?。?、靶器官損害（慢性腎病），決定啟動降壓藥物治療的血壓水平（時(shí)機(jī)）、治療目標(biāo)與藥物（手段），這與我國2010版高血壓指南有相似之處，也與筆者一直以來強(qiáng)調(diào)的高血壓分級、分期、分型管理的理念一致。分級管理的核心是準(zhǔn)確測量血壓，是降壓達(dá)標(biāo)。分期管理與危險(xiǎn)分層不同，分期的依據(jù)是合并癥、靶器官損害與并發(fā)癥，目的是明確疾病的嚴(yán)重程度、強(qiáng)化血壓管理。而分型管理則是考慮高血壓患者的病理生理學(xué)，年齡小血壓升高的原因可能更多是代謝因素，而年齡大則可能由于更嚴(yán)重的動脈硬化；黑人有更多鹽敏感導(dǎo)致的容量問題，而非黑人則更多的可能存在神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂。因此，新指南并未取消分級、分期或分型，而是采用了更加可執(zhí)行的方式、方法，使之在基層防止機(jī)構(gòu)同樣可以有效進(jìn)行。

    其次，“JNC 8”與JNC 7相比，在降壓治療藥物選擇和藥物推薦方式上都有很大變化，既推薦藥物種類，也推薦特定藥物及其劑量。在藥物的種類方面，利尿劑不再是唯一的啟動降壓治療的藥物。包括糖尿病患者在內(nèi)的所有高血壓患者，CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑等4類藥物均可作為啟動降壓治療的藥物。在推薦降壓藥物種類的同時(shí)，還明確列出了經(jīng)過臨床試驗(yàn)驗(yàn)證的特定藥物，并強(qiáng)調(diào)使用臨床試驗(yàn)驗(yàn)證過的治療劑量。當(dāng)然，藥物未列出的原因可能各異，有些藥物可能是缺乏證據(jù)或證據(jù)不利，有的則可能是因?yàn)殡m然有證據(jù)但不完全符合指南的入選標(biāo)準(zhǔn)。

    這些變化雖然看起來不大，但很可能會對高血壓防止工作產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

    點(diǎn)擊下載相關(guān)指南：

    2013 ESH/ESC動脈高血壓管理指南

    2014 ASH/ISH 社區(qū)高血壓管理指南

    2014 年成人高血壓管理指南（JNC8）

    《中國高血壓防止指南》（2010年修訂版）