暈厥

（專家課件預(yù)覽：點(diǎn)擊下圖可進(jìn)行全文預(yù)覽）

暈 厥
概念
暈厥是由多種原因?qū)е碌耐蝗?、短暫的意識喪失，能自行恢復(fù)的無神經(jīng)定位體征的一組臨床表現(xiàn)。
暈厥是臨床上常見的綜合征，其發(fā)作時多伴有肌張力降低，總的機(jī)制是由于維持正常意識狀態(tài)的多種生物調(diào)控機(jī)制之間的功能障礙所致，其最終后果為短暫的大腦低灌注。
暈厥病例占全部住院病例的1-6%，占急診病人的3%，女性發(fā)病率約3.5%，男性發(fā)病率為3.0%。
因?yàn)闀炟蕿橐欢嗖∫蚓C合病癥，因此對暈厥的治療主要針對不同的誘因和病因治療。其預(yù)后也與病因直接有關(guān)，一般而言，心臟原因?qū)е碌臅炟暑A(yù)后差，一年死亡率30%，非心臟原因性暈厥一年死亡率0-12%。
分類：
根據(jù)病因可將其分為二大類：非心源性暈厥和心源性暈厥。
一、心臟性暈厥
（一）心電性（心律失常）
1病態(tài)竇房結(jié)綜合征
2房室阻滯
3室上性快速心律失常
4室性快速心律失常
5長QT綜合征：先天性和獲得性
6 Brugada綜合征
7起搏器相關(guān)性：起搏器功能障礙、起搏器誘發(fā)心律失常、起搏器綜合征
（二）機(jī)械性（梗阻性）
1主動脈及主動脈瓣狹窄
2肥厚型梗阻性心肌病
3肺栓塞
4夾層動脈瘤
5心肌梗塞
6二尖瓣狹窄
7左房粘液瘤
8肺動脈及肺動脈瓣狹窄
9心臟壓塞
10人工瓣膜功能障礙
11心絞痛
12肺動脈高壓
13法洛四聯(lián)癥與艾森曼格綜合癥
二、非心臟性暈厥
（一）血管性功能障礙
1**性：特發(fā)性、獲得性、家屬性
2反射性：血管迷走性、頸動脈竇性
3與心理因素有關(guān)的反射性暈厥：咳嗽性、吞咽性、吞咽神經(jīng)痛性、排尿、排便、下腔靜脈綜合性（仰臥位低血壓性暈厥）、Valsalva動作、打噴嚏、眼-迷走神經(jīng)性等等
（二）神經(jīng)源性
1椎-基底動脈供血不足
2短暫腦缺血發(fā)作
3主動脈弓綜合征
4鎖骨下竊血綜合征
5失代償性腦積水
6延髓性暈厥
7癲癇
8脊髓結(jié)核等等
（三）血液與內(nèi)分泌、代謝異常
1貧血
2缺氧
3低血糖
4嗜鉻細(xì)胞瘤
5類癌
6鉛中毒 
（四）精神障礙
1重癥抑郁性精神癥
2癔癥
（五）藥物性
1血管擴(kuò)張劑
2交感神經(jīng)能拮抗劑
3利尿劑
4抗心律失常藥物等等
概述
暈厥多首發(fā)于成人，發(fā)病率隨年齡的增長而增加，一般人群的發(fā)病率為3.5%，約30%的患者有復(fù)發(fā)。心源性暈厥是一嚴(yán)重威脅生命的臨床急癥，與正常的同齡人相比，年死亡率高出18-25%，而非心源性暈厥臨床經(jīng)過良好，一般不需住院治療，與正常的同齡人相比，年死亡率并無明顯增加，但可因跌倒致殘等原因而改變患者及其家屬的生活方式，仍需給予應(yīng)有的重視。
病因:
暈厥最常見的病因是血管迷走神經(jīng)性。根據(jù)傾斜試驗(yàn)對不明原因的暈厥患者進(jìn)行檢查的結(jié)果，大約有50-66%的暈厥可能是由神經(jīng)介導(dǎo)的，另有10-20%的病人有精神異常（恐懼、焦慮、抑郁、洶酒和***等），尚有不足5%的病人在隨訪中找到其他病因（如室上性心動過速和癲癇）。

病理生理：
腦組織儲存氧很少，約10ml，所以腦細(xì)胞對缺氧的耐受力差，腦血流中斷10s儲存的氧即消耗殆盡，腦電活動消失；5min腦組織中ATP即耗竭，腦組織儲存糖原僅2g，很快便耗盡，所以腦血流供血中斷后幾秒鐘即可出現(xiàn)意識喪失，引起暈厥。
引起腦血流量驟減的原因
心輸出量突然減少或心臟停搏: 實(shí)驗(yàn)證實(shí)，終止腦血流灌注1.5-2s,人若處于直立位, 即可有頭昏與無力感, 3-4s后即發(fā)生意識喪失, 若處于臥位, 5s后也可發(fā)生意識喪失;
血壓急劇下降: 人在直立位時約需25mmHg平均動脈灌注壓以維持腦血流。當(dāng)血壓急劇下降時，腦灌注受影響，腦血流量減少引起暈厥;
腦血管廣泛閉塞: 一側(cè)大腦的大血管閉塞，對側(cè)未閉的大動脈如再受壓或痙攣，那么，即使血壓和心輸出量正常也可引起暈厥。
臨床表現(xiàn)
典型的暈厥發(fā)作分發(fā)作前期、發(fā)作期和發(fā)作后期。
發(fā)作前期
病人開始感頭暈、全身不適、視力模糊、耳鳴、面色蒼白和出汗。此期多見于非心源性暈厥，而心源性暈厥患者可缺乏此期的表現(xiàn)而直接進(jìn)入發(fā)作期。
發(fā)作期
近似暈厥和暈厥先兆是指病人有惡心、眩暈、視物不清、肢體軟弱無力而接近意識喪失的狀態(tài)。由暈厥先兆進(jìn)入暈厥表現(xiàn)為突然發(fā)生的意識喪失，伴有低血壓、心跳緩慢、面色蒼白、大汗、呼吸表淺，而括約肌張力正常。意識完全喪失15-20s可發(fā)生陣攣現(xiàn)象，并可有瞳孔擴(kuò)大、流延、尿失禁。暈厥發(fā)作期時間短暫，一般持續(xù)1-2min左右。
發(fā)作后期
病人蘇醒后可有短時間的意識模糊和反應(yīng)遲鈍，感到腹部不適、惡心、便意，甚至嘔吐和大小便失禁。面色蒼白和出汗癥狀可持續(xù)一段時間，可有極度疲勞和嗜睡。
血管迷走性或血管抑制性暈厥：
多發(fā)生于無力體型人群，多于直立位，青年人多于老年人，常有突發(fā)意外的疼痛、恐懼或不良的視覺、聽覺、嗅覺**等誘因，尤其是站立過久或運(yùn)動。
在意識喪失之前常先有面色蒼白、出汗、上腹不適伴惡心，這時應(yīng)立即躺下，可避免發(fā)作。發(fā)作時躺下，意識可迅速恢復(fù)，但可有持續(xù)一段時間的蒼白、惡心、乏力、出汗。如急于站立或坐起則可再發(fā)。
典型病例意識喪失不超過1分鐘。

血管迷走性或血管抑制性暈厥：
血管迷走性暈厥是由神經(jīng)反射介導(dǎo)的血管張力或心律改變所致。室壁或其它器官如膽囊、食管、呼吸道和頸動脈竇上的受體激活可致迷走傳出活性反射性增加和交感神經(jīng)功能減退。
可表現(xiàn)血壓下降及緩慢性心律失常，多數(shù)病人為血壓下降和心律減慢的兩種表現(xiàn)形式（混合型），也可表現(xiàn)為單一血壓下降（血管減壓型）或單一心律減慢（心臟抑制型）
直立性低血壓暈厥：
常于臥位或坐位突然起立時發(fā)生，伴頭暈、眼花、無力、站立不穩(wěn)，于幾秒至幾分鐘內(nèi)進(jìn)展至意識喪失，取臥位后血壓迅速回升，意識恢復(fù)?？赡苁怯捎谘萘繙p少、藥物改變了血管張力和心律、繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不良（糖尿病、中毒之類的慢性病所所致）或原發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙引起。如僅有循環(huán)血量減少而自主神經(jīng)功能正常，則有心動迅速、蒼白、四肢厥冷和出汗等交感過度興奮的表現(xiàn)。
點(diǎn)擊下載：暈厥