手足口病診療指南（2010年版）

    手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型（EV71）多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。

    一、臨床表現(xiàn)

    潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。

    （一）普通病例表現(xiàn)。

    急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。

    （二）重癥病例表現(xiàn)。

    少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。

    1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜**征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。

    2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

    3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時間延長。心律增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。

    二、實驗室檢查

    （一）血常規(guī)。

    白細(xì)胞計數(shù)正常或降低，病情危重者白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高。

    （二）血生化檢查。

    部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。C反應(yīng)蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。

    （三）血氣分析。

    呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。

    （四）腦脊液檢查。

    神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。

    （五）病原學(xué)檢查。

    CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。

    （六）血清學(xué)檢查。

    急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

    三、物理學(xué)檢查

    （一）胸X線檢查。

    可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。

    （二）磁共振。

    神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。

    （三）腦電圖。

    可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。

    （四）心電圖。

    無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。

    四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

    （一）臨床診斷病例。

    1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。

    2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。

    極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。

    無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。

    （二）**。

    臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。

    1.腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測陽性。

    2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。

    3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

    （三） 臨床分類。

    1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。

    2.重癥病例：

    （1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜**征，腱反射減弱或消失。

    （2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。

    ②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。

    ③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。

    五、鑒別診斷

    （一）其他兒童發(fā)疹性疾病。

    手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。

    （二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎。

    尤其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。

    （三）脊髓灰質(zhì)炎。

    重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點，無皮疹。

    （四）肺炎。

    重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。

    （五）暴發(fā)性心肌炎。

    以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異?；謴?fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。

    六、重癥病例

    早期識別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。

    （一）持續(xù)高熱不退。

    （二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。

    （三）呼吸、心律增快。

    （四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。

    （五）高血壓。

    （六）外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。

    （七）高血糖。

    七、處置流程

    門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。

    （一）臨床診斷病例和**按照《傳染病防止法》中丙類傳染病要求進(jìn)行報告。

    （二）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。

    3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。

    （三）重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時收入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）救治。

    八、治療

    （一）普通病例。

    1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。

    2.對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。

    （二）重癥病例。

    1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。

    （1）控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。

    （2）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基**龍1mg-2mg/kg·d；氫化可的松3mg-5mg/kg·d；**0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進(jìn)展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基**龍10mg-20mg/kg·d（單次最大劑量不超過1g）或**0.5mg-1.0mg/kg·d。

    （3）酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。

    （4）其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。

    （5）嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。

    2.呼吸、循環(huán)衰竭治療。

    （1）保持呼吸道通暢，吸氧。

    （2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心律、血壓和血氧飽和度。

    （3）呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。

    （4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量）。

    （5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。

    （6）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。

    （7）保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

    （8）監(jiān)測血糖變化，嚴(yán)重高血糖時可應(yīng)用胰島素。

    （9）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等。

    （10）繼發(fā)感染時給予抗生素治療。

    3.恢復(fù)期治療。

    （1）促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。

    （2）功能康復(fù)治療（3）中西醫(yī)結(jié)合治療。

    （三）中醫(yī)治療。

    1.普通病例：肺脾濕熱證主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。

    治法：清熱解毒，化濕透邪基本方藥： 甘露消毒丹加減連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。

    加減：

    （1）便秘加大黃；（2）咽喉腫痛加元參、板藍(lán)根；中成藥：藍(lán)芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。

    2.普通病例：濕熱郁蒸證主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，指紋紫暗。

    治法：清氣涼營、解毒化濕基本方藥： 清瘟敗毒飲加減連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結(jié)腸滴注。

    中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。

    3.重型病例：毒熱動風(fēng)證主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動，或見肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細(xì)數(shù)，指紋紫滯。

    治法：解毒清熱、熄風(fēng)定驚基本方藥：羚羊鉤藤湯加減羚羊角粉（沖服）、鉤藤、天麻、生石膏、黃連、生梔子、大黃、菊花、生薏米、全蝎、白僵蠶、生牡蠣用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結(jié)腸滴注。

    中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。

    4.危重型病例：心陽式微  肺氣欲脫證主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫紺，可見粉紅色或血性泡沫液（痰），舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。

    治法：回陽救逆基本方藥：參附湯加味人參、炮附子、山萸肉用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，濃煎鼻飼或結(jié)腸滴注。

    中成藥：參麥注射液、參附注射液等

    5.恢復(fù)期：氣陰不足  余邪未盡主癥：低熱，乏力，或伴肢體痿軟，納差，舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)。

    治法：益氣養(yǎng)陰，化濕通絡(luò)基本方藥：生脈散加味人參、五味子、麥冬、玉竹、青蒿、木瓜、威靈仙、當(dāng)歸、絲瓜絡(luò)、炙甘草用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎分3—4次口服。

    針灸**：手足口病合并弛緩型癱瘓者，進(jìn)入恢復(fù)期應(yīng)盡早開展針灸、**等康復(fù)治療。

    6.外治法口咽部皰疹：可選用青黛散、雙料喉風(fēng)散、冰硼散等，1日2—3次。

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