《2006中下段直腸癌外科治療指南》內(nèi)容預覽

    我國結直腸癌的發(fā)病率每年以約4％的速度上升，其中一半以上為直腸癌，而直腸癌中有70％～80％位于直腸中下段。由于缺乏早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的有效措施，加上治療不規(guī)范。以致治療效果不佳，直腸癌根治術后5年生存率仍徘徊在50％～60％，局部復發(fā)率仍然高達10％～20％。為了進一步提高我國直腸癌，特別是中低位直腸癌的診治水平，擬定此指南，供全國腫瘤和結直腸外科醫(yī)師參考。
    直腸分段及其臨床應用直腸上端與乙狀結腸相接。起自第3骶椎平面，下端在齒狀線處與肛管相連，長約12～15 cm。解剖肛管指齒狀線至肛緣的肛管．長約1．5～2．0cm。中下段直腸癌是指距齒狀線10 cm以內(nèi)，位于直腸中下2／3的腫瘤，通常以臨床檢查(直腸指檢)判斷．10 cm以上者為上段直腸癌。手術方式與切除范圍中下段直腸癌的手術方式可分為保肛和不保肛手術兩大類。保肛手術主要包括經(jīng)腹低位前切除術(10w anterior resection，LAR)、局部切除術(經(jīng)腹、經(jīng)肛門、經(jīng)骶尾部等途徑)和直腸拖出切除術(Bacon手術)；不保肛手術主要包括經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(abdominal perineal resection，APR)和Hanmann手術。
    現(xiàn)已APR和LAR為例說明手術要點和切除范圍。
    一、直腸經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(APR)
    適應癥：適用于術中充分游離直腸后，仍不能保證切除腫瘤遠端正常腸管2～3 cm或腫瘤侵犯肛管直腸環(huán)等周圍組織，或因盆腔狹窄、患者肥胖等原因導致盆腔內(nèi)低位吻合困難的直腸下段癌。
    手術步驟：
    1．截石位，雙下肢外展，臀部抬高10～15度，腹腔鏡手術抬高30度。消毒鋪巾，插導尿管，縫閉肛門。
    2．術者站在患者左側，下腹正中切口，繞臍右側。
    3．腹腔探查，注意先探查上腹部，特別是肝臟，必要時做術中B超。排除肝轉移：然后自盲腸至直腸檢查全結腸，了解有無多原發(fā)病變。女性還須仔細檢查卵巢；最后檢查直腸。明確原發(fā)灶部位，決定是否采用APR手術。放置切口保護圈。
    4．在腹主動脈前打開腹膜，游離并清除腸系膜下動脈、靜脈旁淋巴脂肪組織，直到直腸上動脈、靜脈處，于乙狀結腸動脈、靜脈第2分支處結扎切斷；也可以在腸系膜下動脈根部2 cm處結扎切斷。
    5．切開乙狀結腸左側后腹膜，將乙狀結腸系膜從后腹壁游離。再剝離左髂總動、靜脈前的脂肪組織。切開乙狀結腸右側后腹膜，分離至右側輸尿管外側，清掃脂肪淋巴組織。應注意保護雙側輸尿管及其周圍組織，并注意其走向。
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