肝臟占位病變的分類[1]

肝臟占位囊性：囊腫、膿腫、包蟲病、囊腺瘤（癌）；

 

肝臟占位實性：

良性-----1.良性病變：FNH、炎性假瘤、硬化結節(jié)；

    2.良性腫瘤：血管瘤、肝腺瘤、肝脂肪瘤、錯構瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤。

惡性-----1.原發(fā)性肝癌：肝細胞癌、肝母細胞瘤（肝細胞來源）、膽管細胞癌、膽管囊腺癌（膽管細胞來源）、肝肉瘤：血管肉瘤、 脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤（間葉細胞來源）；

             2.繼發(fā)性肝癌：胃腸道、肺、乳腺。

 

肝細胞癌

臨床與病理

病理分型：巨塊型、結節(jié)型、彌漫型

結節(jié)型：腫瘤直徑＜5cm

類圓形巨塊型：腫塊直徑＞5cm，形態(tài)不規(guī)則

彌漫型：結節(jié)較小，密布全肝

 

臨床表現(xiàn)

早期患者無明顯癥狀；

晚期的患者可以出現(xiàn)消瘦，肝區(qū)疼痛，黃疸；

實驗室檢查中約70%的患者可出現(xiàn)甲胎蛋白陽性。

 

診斷標準

診斷標準：病理診斷標準及臨床診斷標準；

病理學診斷標準，經(jīng)病理組織學和/或細胞學檢查 診斷為HCC，此為金標準。

臨床診斷標準（2017版）

（1）具有HBV和/或HCV感染，或任何原因引起的肝硬化的證據(jù)。

（2）典型的HCC影像學特征：增強CT（或增強MRI，超聲造影或普美顯MRI)檢查顯示肝臟占位在動脈期快速不均質(zhì)血管強化，而靜脈期或延遲期造影劑快速洗脫。

①如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI四項影像學檢查中有一項顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；

②如果肝臟占位直徑為小于2cm，則需要四項影像學檢查其中只有一項顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，須行肝穿刺活檢或隨訪影像學檢查以進一步明確診斷。

（3）有乙肝或者丙肝或任何原因引起的肝硬化，如存在AFP持續(xù)性升高，需行以上四種影像學檢查排除肝癌，如未發(fā)現(xiàn)肝占位，在排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發(fā)性肝癌等基礎上，進一步每隔三個月隨訪。

 

影像學表現(xiàn)—CT

平掃：低密度 不規(guī)則占位，有時可見假包膜；

增強掃描：“快進快出”的特點；

動脈期早期明顯強化，門脈期及平衡期呈相對低密度；

腫瘤不均勻強化；

常伴肝內(nèi)血管受侵犯。例如：肝動脈-門靜脈瘺，門靜脈或（和）下腔靜脈內(nèi)瘤栓，表現(xiàn)為血管腔內(nèi)充盈缺損。

 

膽管細胞癌

發(fā)生于肝內(nèi)左右肝管至末梢膽管上皮的惡性腫瘤，也稱為周圍型膽管癌；

約50%-60%患者伴肝炎肝硬化背景，部分患者可膽結石或血吸蟲肝病，老年女性較常見；

組織學：腺癌，有粘液分泌，腫瘤纖維間質(zhì)豐富，腫瘤質(zhì)地比肝細胞癌硬；

病理上腫瘤細胞與纖維組織在外周和與中央?yún)^(qū)比例不同；

外 周：豐富腫瘤細胞、少數(shù)纖維組織；

中央?yún)^(qū)：豐富纖維組織、少量腫瘤細胞。

 

臨床表現(xiàn)

患者臨床上多表現(xiàn)為腹痛及腹塊；

發(fā)生于肝門區(qū)的膽管細胞癌常以梗阻性黃疸為首發(fā)癥狀；

實驗室檢查：AFP陰性50%-60% CA19-9及CEA陽性。

 

影像學表現(xiàn)—CT

CT（MR）平掃：病灶多位于肝左葉，平掃大多為低密度腫塊影；

增強掃描：血供不豐富動脈期病灶周圍環(huán)形強化，靜脈期及延時期強化向中央?yún)^(qū)充填，周圍強化減退；

“慢進慢出”及“包膜回縮癥”；

 間接征象：腫塊周圍肝內(nèi)膽管擴張；

   合并膽管結石；

   更易發(fā)生肝門區(qū)及腹腔淋巴結轉移；

   較少發(fā)生門脈癌栓。

肝臟繼發(fā)性肝癌

肝臟是各種惡性腫瘤易發(fā)生轉移的臟器；

肝臟血流量異常豐富，接受肝動脈和門靜脈雙重血供，全身各臟器的惡性腫瘤大都可轉移至肝臟；

常見的肝繼發(fā)性腫瘤多來自消化道，肺，胰腺 ，腎及乳腺等部位；

其組織學特征與原發(fā)癌相似，可發(fā)生壞死，出血，鈣化或囊性變。

 

臨床表現(xiàn)

繼發(fā)性肝癌但因無肝硬化，早期主要為原發(fā)灶的癥狀，肝臟本身的癥狀并不明顯；

患者大多在原發(fā)癌術前檢查、術后隨訪或剖腹探查時發(fā)現(xiàn)；

隨著腫瘤增大，患者可出現(xiàn)肝區(qū)痛、乏力、消瘦、惡病質(zhì)及上腹腫塊等；

晚期患者也可出現(xiàn)黃疸、腹水。

與原發(fā)性肝癌不同，繼發(fā)性肝癌肝臟的轉移較少侵犯門靜脈或形成癌栓；

實驗室檢查：90%以上繼發(fā)性肝癌病人腫瘤標記物AFP＜20μg/L，但少數(shù)來自胃、食管、胰腺及卵巢等的肝轉移則可測得低或高濃度AFP，已得到臨床病理證實。

 

影像學表現(xiàn)

CT平掃：肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低密度病灶；界不清或清楚；

增強后腫瘤周邊出現(xiàn)環(huán)形強化，典型者出現(xiàn)“牛眼征”；

表現(xiàn)為病灶中心為低密度，邊緣為高密度強化，最外層密度又低于肝實質(zhì)。

 

肝臟良性占位

肝臟最常見的囊性占位

肝囊腫 （2.5%-20%）

 

肝內(nèi)最常見的肝臟良性實質(zhì)性占位

肝臟血管瘤（70%）

局灶結節(jié)增生（10%）

肝腺瘤（5%）

其他（10%）

 

分類

根據(jù)肝臟本身的不同細胞來源，肝良性占位性病變分為劃分為以下三類，  

肝細胞來源： 局灶結節(jié)增生 ，肝腺瘤；

膽管上皮細胞來源：肝囊腫（多囊肝 ），膽管囊腺瘤，膽管腺瘤；

間質(zhì)細胞來源：肝血管瘤， 肝血管平滑肌脂肪瘤，肝臟錯構瘤。

參考文獻：

1.Husainy MA et al. Typical and atypical benign liver lesions: A review.Clin Imaging. 2017

     

注：本文章改自殷欣醫(yī)生的《肝臟占位性病變的診斷與鑒別診斷》PPT課件。