β受體阻滯劑，是一類在兒童中亦有較廣泛應(yīng)用的藥物，可用于多種疾病。本文將以典型病例為例，著重闡述其在幾種常見兒童疾病中的應(yīng)用。

    病例1 肥厚型心肌病

    患兒男，7歲，因“查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音”就診?；純杭韧鶡o癥狀，運(yùn)動(dòng)耐量可，伯父及堂兄分別于45歲和30歲猝死。胸骨左緣3～4肋間聞及Ⅲ/Ⅵ 級(jí)收縮期雜音。超聲心動(dòng)圖示左心室（左室）肥厚，室間隔與左室后壁呈非對(duì)稱性肥厚，伴左室流出道流速增快，壓差達(dá)64 mmHg。診斷為梗阻型肥厚型心肌 病。

    病例2 長QT綜合征

    患兒女，9歲，近3年反復(fù)出現(xiàn)暈厥，1~2次/月，多出現(xiàn)于緊張或運(yùn)動(dòng)時(shí)，有時(shí)無明顯誘因，嚴(yán)重時(shí)伴抽搐。服用多種抗癲癇藥無明顯改善。否認(rèn)類 似疾病家族史。心電圖示QTc 480 ms，結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷為“長QT綜合征（LQTS）”。予美托洛爾1.5 mg/（kg·d），增至3 mg /（kg·d）。隨訪2年未再發(fā)作。

    病例3 馬方綜合征

    患兒女，12歲，因“脊柱側(cè)彎6年，活動(dòng)后胸悶氣促2年”就診。查患兒瘦高體型，面容尖窄，脊柱側(cè)彎，胸骨凹陷，手指、腳趾細(xì)長，似“蜘蛛指 （趾）”樣，心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)，心尖部聞及Ⅲ/Ⅵ級(jí)收縮期雜音，胸骨右緣第二肋間聞及Ⅱ/Ⅵ級(jí)舒張期雜音。超聲檢查示二尖瓣重度脫垂伴反流、主動(dòng)脈竇擴(kuò)張伴 反流。磁共振成像（MRI）示升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張但未見夾層。臨床診斷為馬方綜合征。

    肥厚型心肌?。壕徑獍Y狀，及早選擇β受體阻滯劑

    疾病特點(diǎn)

    肥厚型心肌病發(fā)病率約為1/500，常有家族史。特征為不明原因心室壁異常肥厚，主要發(fā)生于左室和室間隔。心室肥厚可能在生后不久出現(xiàn)，亦可數(shù)年后發(fā)生，通常在患兒快速發(fā)育期進(jìn)行性發(fā)展，因此常在青少年時(shí)期發(fā)現(xiàn)。部分患兒可無明顯臨床癥狀，可能發(fā)生心源性猝死。

    由于心室異常增厚，舒張功能降低，部分患兒可出現(xiàn)心律快、氣急、水腫、肝臟大、嬰幼兒喂養(yǎng)困難等充血性心力衰竭癥狀。心臟超聲可顯示左室壁增 厚、左室收縮功能正常舒張功能減低，除外其他繼發(fā)性原因后可診斷。另有患兒由于室間隔增厚較左室壁嚴(yán)重，使左室流出道梗阻，引起心肌缺血，表現(xiàn)為胸痛、心 悸，活動(dòng)后梗阻加重，誘發(fā)低血壓，可發(fā)生暈厥甚至猝死，多見于年長兒。肥厚心肌導(dǎo)致的惡性室性心律失常亦可引起猝死。

    藥物治療人群和時(shí)機(jī)

    目前無針對(duì)該病病因的有效療法，主要治療目標(biāo)為緩解癥狀、提高活動(dòng)耐量和生活質(zhì)量、防止并發(fā)癥和猝死。β受體阻滯劑是一線用藥，一旦診斷成立， 在無明顯禁忌證時(shí)即應(yīng)開始使用。對(duì)無左室流出道梗阻的患兒，β受體阻滯劑可減慢心律，增加心室充盈時(shí)間，改善其舒張功能；有左室流出道梗阻者，β受體阻滯 劑可減慢心律，降低心肌收縮力，減少心肌耗氧，減輕活動(dòng)后左室流出道壓差，從而改善活動(dòng)后心肌缺血，預(yù)防猝死發(fā)生。但對(duì)靜息狀態(tài)下左室流出道壓差無減輕作 用。

    β受體阻滯劑的選擇

    對(duì)肥厚型心肌病患兒，選擇哪種β受體阻滯劑？目前認(rèn)為，親脂性藥物（包括普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾等）優(yōu)于親水性（主要為阿替洛爾）。除β受體阻滯作用外，普萘洛爾還有膜穩(wěn)定作用，可減少心室顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)有猝死風(fēng)險(xiǎn)的患兒可作為首選。

    關(guān)于兒科患者用藥劑量，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，大劑量β受體阻滯劑可降低猝死和心衰相關(guān)死亡率，患兒生存率與藥物劑量呈正相關(guān)。普萘洛爾劑量至少用至5 mg/（kg·d）時(shí)，使疾病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)降低5～10倍。

    注意問題

    用藥過程中應(yīng)注意該類藥物的不良反應(yīng)。初始應(yīng)用時(shí)很快增至大劑量可能加重患兒的疲乏癥狀，使活動(dòng)耐量減低更明顯。應(yīng)根據(jù)患兒的個(gè)體耐受性，通過24 h心電圖、活動(dòng)耐量試驗(yàn)等手段評(píng)估，逐步增大劑量，直至調(diào)整至可耐受的最大劑量。

    由于普萘洛爾為非選擇性β受體阻滯劑，應(yīng)注意其對(duì)支氣管的不良反應(yīng)，有哮喘史者應(yīng)選用其他選擇性β受體阻滯劑。

    長QT綜合征：β受體阻滯劑地位提高，為各型疾病首選

    LQTS是以QT間期延長伴惡性室性心律失常、反復(fù)暈厥抽搐甚至心源性猝死為特征的綜合征，多數(shù)患者表現(xiàn)為腎上腺素能依賴性（LQTS1型和 LQTS2型），發(fā)作與交感神經(jīng)興奮及兒茶酚胺釋放相關(guān)，運(yùn)動(dòng)、緊張、情緒激動(dòng)及恐懼等?？烧T發(fā)間斷扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（TdP）以及暈厥；而LQTS3 型則易發(fā)生于安靜睡眠時(shí)，可伴心動(dòng)過緩，較少暈厥，但猝死率高。

    在2006年美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）、美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）聯(lián)合發(fā)布的室性心律失常治療及猝死預(yù)防指南中，β受 體阻滯劑推薦力度明顯提高，以LQTS合并室性心律失?；驎炟蕿槔?，既往僅推薦LQTS1和LQTS2首選β受體阻滯劑，而2006版指南則提出所有 LQTS均可做為I類治療指征（表）。該指南指出，作為安全有效抗心律失常藥物，β受體阻滯劑是治療室性心律失常的最重要藥物。對(duì)于室性快速性心律失常， 在未達(dá)到埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器置入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，β受體阻滯劑為一線治療藥物，當(dāng)達(dá)最大治療劑量仍無效時(shí)，可在監(jiān)測(cè)副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾。

    對(duì)于該病，須避免其誘因，應(yīng)用β受體阻滯劑或者聯(lián)合起搏治療有效。β受體阻滯劑是首選治療方案，通常其劑量應(yīng)當(dāng)稍偏大，使運(yùn)動(dòng)后心律降低大約 20%以上。多數(shù)患者可口服β受體阻滯劑控制TdP發(fā)作。有研究認(rèn)為，與LQTS2和LQTS3患兒相比，β受體阻滯劑在LQTS1患兒中可以更有效地降 低暈厥和猝死的發(fā)生率（40歲之前發(fā)生率約為10%）。

    馬方綜合征：β受體阻滯劑減小主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后

    馬方綜合征是一種常染色體顯性遺傳結(jié)締組織病，伴一系列臨床癥狀。病變累及骨骼系統(tǒng)，可致手長腳長、脊柱側(cè)凸、胸骨畸形；累及心血管系統(tǒng)時(shí)致主 動(dòng)脈根部擴(kuò)張、二尖瓣脫垂、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈擴(kuò)張等；累及眼部，可導(dǎo)致晶狀體半脫位、視網(wǎng)膜剝離；累及肺部則致自發(fā)性氣胸；累及腦部時(shí)導(dǎo)致腰骶部硬脊膜 膨出等。其中累及心血管系統(tǒng)是最常見也是病情最嚴(yán)重的情況。由于大動(dòng)脈中層彈力纖維變性，升主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張，形成動(dòng)脈瘤，在主動(dòng)脈高壓血流沖擊下可形成 主動(dòng)脈夾層。一旦主動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤破裂，患者可突然死亡，是馬方綜合征最常見致死原因。

    β受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用，可以減輕左室收縮期射血沖擊力，降低主動(dòng)脈張力，并有降壓作用，可以延緩升主動(dòng)脈擴(kuò)張，預(yù)防主動(dòng)脈夾層產(chǎn)生。國外 有多項(xiàng)研究表明，在馬方綜合征患者中，應(yīng)用β受體阻滯劑可減輕主動(dòng)脈擴(kuò)張程度，減小發(fā)生主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)，降低死亡率，從而改善預(yù)后。

    對(duì)于馬方綜合征患者何時(shí)開始應(yīng)用β受體阻滯劑，目前存在兩種觀點(diǎn)。一種為，患者被診斷為馬方綜合征后就應(yīng)開始應(yīng)用β受體阻滯劑治療；另一種則是 在檢查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張后開始應(yīng)用。無論根據(jù)哪種觀點(diǎn)，任何年齡的兒科患者都是適合應(yīng)用β受體阻滯劑的。至于選擇哪種β受體阻滯劑，目前尚無通用的標(biāo) 準(zhǔn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，選擇性β1受體阻滯劑（如阿替洛爾、美托洛爾）和非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾）均可應(yīng)用。

    用藥過程中亦應(yīng)注意這類藥物可能的不良反應(yīng)，包括心律減慢、低血壓、活動(dòng)耐量下降等，可調(diào)整至患兒可耐受劑量。并且，有哮喘病史者應(yīng)選用選擇性β受體阻滯劑。