在婦產(chǎn)科的臨床診斷治療中，從來(lái)沒(méi)有完全正確的烏托邦，但是，我們必須高度重視和避免診治的陷阱，最大限度地保障患的安全。為什么會(huì)出現(xiàn)陷阱？如何避免陷入？怎樣繞開(kāi)誤區(qū)？減少差漏、預(yù)防并發(fā)癥、降低病率和死亡率、正確認(rèn)識(shí)診治中出現(xiàn)的問(wèn)題、精心制定策略、審慎采取措施，這就是本文要闡述的內(nèi)容。

    一、診治多深淵，步履如薄冰

    醫(yī)學(xué)有兩大特點(diǎn)是局限性和風(fēng)險(xiǎn)性。醫(yī)學(xué)是研究人類或人體自身的生命科學(xué)，而人類和（或）人體的未知數(shù)最多。風(fēng)險(xiǎn)性在于臨床醫(yī)學(xué)是在活的人體上施行檢查、診斷和治療的，多數(shù)是有創(chuàng)的。診斷的風(fēng)險(xiǎn)是誤漏與創(chuàng)傷；用藥的風(fēng)險(xiǎn)是毒副作用、劑量耐受差異和過(guò)敏；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是麻醉、出血、損傷、感染等并發(fā)問(wèn)題。

    醫(yī)學(xué)的局限性在于認(rèn)知的局限，對(duì)人體最基本認(rèn)識(shí)的解剖學(xué)肇于16世紀(jì)；醫(yī)學(xué)的局限性還在于方法的局限，100年前沒(méi)有輸血、沒(méi)有抗生素、沒(méi)有真正的麻醉。而認(rèn)知總是相對(duì)的，或者是片面的，有時(shí)是錯(cuò)誤的，正如哲學(xué)家Richard Rorty（1931—2007年，美國(guó)）所說(shuō)，真理不過(guò)是我們關(guān)于“什么是真的”的共識(shí)，這一共識(shí)不過(guò)是一種社會(huì)和歷史的狀態(tài)，而并非科學(xué)和客觀的精準(zhǔn)原貌（準(zhǔn)確性）。因此，涉及臨床診治的誤差幾乎是難免的。

    一項(xiàng)調(diào)查表明，總的誤診率可達(dá)30%,特別是在門(mén)診，故有學(xué)者認(rèn)為，不應(yīng)有“門(mén)診誤診率”一詞，因?yàn)殚T(mén)診只是全面檢查、診斷的過(guò)程或階段，特別是傳染病、腫瘤、結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）等。誠(chéng)然，經(jīng)過(guò)入院后全面深入檢查、會(huì)診或有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的處理，應(yīng)使誤診率降至10%以下。也應(yīng)強(qiáng)調(diào)，即便診斷不完全準(zhǔn)確，但處理的大致方針適宜可行也是難能可貴的。

    治療策略和方法上的局限性或歷史階段性問(wèn)題屢見(jiàn)不鮮，典型的事例是1949年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者莫里茨（Egas Moniz, 1874—1955年， 葡萄牙）提出的前額葉腦白質(zhì)切除術(shù)治療躁狂型神經(jīng)病，1942—1952年間有萬(wàn)余例患者接受手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，才不得不停止這種治療。婦產(chǎn)科學(xué)歷史上也有兩個(gè)悲劇：一是孕期應(yīng)用乙烯雌酚造成的所生女?huà)牒髞?lái)罹患**腺病，或發(fā)展為**透明細(xì)胞癌；另一是應(yīng)用沙力度胺（其他名稱：反應(yīng)停）而致短肢畸形（海豹胎）。這些診治在當(dāng)時(shí)都被認(rèn)為是合理或正確的，無(wú)人質(zhì)疑，約定俗成。

    隨著時(shí)間的推移，問(wèn)題得以暴露，才發(fā)現(xiàn)原來(lái)的治療方法或措施是不適宜的，甚至是錯(cuò)誤的。也許勿需追究或難以確認(rèn)誰(shuí)是始作俑者，我們共同咽下這些苦果，而記得它們不可復(fù)至。誠(chéng)如不去采摘美麗而又有毒的蕈類，因?yàn)樵鵀榇烁冻鲞^(guò)沉重的代價(jià)和得到過(guò)慘痛的教訓(xùn)。

    二、重視病史詢問(wèn)和物理學(xué)檢查，正確認(rèn)識(shí)實(shí)驗(yàn)和技術(shù)的應(yīng)用回顧現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和成就，可以認(rèn)為，100年以前，醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)是對(duì)人體的認(rèn)識(shí)；100年以來(lái)，醫(yī)學(xué)的突破是對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。近年來(lái)，又有醫(yī)學(xué)模式的變化，即從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)為實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。又有兩個(gè)特征突現(xiàn)：一是強(qiáng)調(diào)尋求證據(jù)，以證據(jù)行事，所謂循證醫(yī)學(xué)；另一是新技術(shù)、新方法的涌現(xiàn)，可謂層出不窮，應(yīng)接不暇。講究循證固然是不錯(cuò)的，強(qiáng)調(diào)證據(jù)是為了更好的臨床實(shí)踐，決策也基于證據(jù)，但證據(jù)還不是決策，決策還要有其他的考量因素，如資源、法律、經(jīng)濟(jì)等社會(huì)因素，以及倫理、道德、價(jià)值等人文因素。臨床經(jīng)驗(yàn)是證據(jù)的來(lái)源，有時(shí)甚至是實(shí)踐和決策惟一能夠依靠的證據(jù)。一個(gè)沒(méi)有臨床經(jīng)驗(yàn)的人，即使十分熟悉證據(jù)，依然沒(méi)有辦法給人看病。一個(gè)有證據(jù)，又有經(jīng)驗(yàn)的人，如若不考量或忽視其他社會(huì)與人文因素，也難以達(dá)到理想的診治效果，甚至可能出現(xiàn)醫(yī)患糾結(jié)。

    現(xiàn)今，醫(yī)學(xué)發(fā)展快速，技術(shù)繁復(fù)先進(jìn)，卻應(yīng)特別重視病史詢問(wèn)和普通的查體，醫(yī)學(xué)前輩張孝騫曾說(shuō)過(guò)：“事實(shí)上，50%以上的病例能夠從病史中得到初步診斷和診斷線索，30%的病例單純通過(guò)查體可以得到診斷，而單純通過(guò)化驗(yàn)檢查得到診斷的不過(guò)20%”.正像林巧稚教授所說(shuō)，“臨床醫(yī)師一定要走到患者床邊去，做面對(duì)面的工作，單純地或僅僅依賴于檢驗(yàn)報(bào)告做醫(yī)師是危險(xiǎn)的”.

    我們要結(jié)合病史、癥狀、體征、查體情況，參考各種儀器檢查、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)（包括先進(jìn)的檢驗(yàn)）結(jié)果，全面分析，方可下診斷、作結(jié)論、定處理。因?yàn)檩o助檢查技術(shù)本身也會(huì)不完善、其認(rèn)知也會(huì)不充分、對(duì)技術(shù)的認(rèn)識(shí)和掌握也會(huì)不適宜。這些都可能造成誤導(dǎo)、誤治。因此，我們要正確認(rèn)識(shí)、正確對(duì)待、正確理解、正確應(yīng)用新技術(shù)。

    三、培養(yǎng)正確的思維觀念和思維方法，強(qiáng)化人文意識(shí)和哲學(xué)理念正確的診斷和處理來(lái)源于正確的決策，正確的決策來(lái)源于正確的思維觀念和思維方法。在思辨、考慮和決策時(shí)，正確的思維觀念和思維方法可以避免使我們陷入誤區(qū)。這些思維誤區(qū)是：主觀性和隨意性，盲目性和偏向性，局限性和悖背性，機(jī)械性和乏辨性，純科學(xué)性和非人文性……凡此種種，都令醫(yī)師思想僵化，認(rèn)識(shí)片面，發(fā)生診治錯(cuò)誤。

    在討論思維觀念和方法時(shí)，一個(gè)重要的原則是理論聯(lián)系實(shí)際，特別是青年醫(yī)師要把書(shū)本上或上級(jí)醫(yī)師講述的理論知識(shí)在實(shí)踐中加以印證，轉(zhuǎn)化為自己的經(jīng)驗(yàn)和技能，須知“書(shū)本上典型的描述卻是臨床上最不典型的”.比如常見(jiàn)的異位妊娠，臨床表現(xiàn)的描述是：停經(jīng)、**流血和腹痛三大癥狀，但在門(mén)急診所遇到的異位妊娠，30%無(wú)明確停經(jīng)史，10%——20%?沒(méi)有明顯的腹痛，**流血是少量的不規(guī)則的。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師要想到異位妊娠、敏銳的醫(yī)師會(huì)捕捉到有意義的病史和不典型的癥狀，進(jìn)而做相應(yīng)的檢查、考慮和處理，如果只是機(jī)械地與教科書(shū)的描述“對(duì)號(hào)入座”,有人估計(jì)異位妊娠的誤診率可高達(dá)40%!

    為避免臨床診治誤入陷阱，必須強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)或醫(yī)療中的人文理念，敬畏生命、敬畏醫(yī)學(xué)、敬畏患者。一方面，我們深切領(lǐng)會(huì)到，醫(yī)師有“特權(quán)”進(jìn)入人體，那是神圣、莊嚴(yán)和要極端負(fù)責(zé)任的，現(xiàn)今尤其要注意現(xiàn)代技術(shù)投下的數(shù)字化、去感情化和離床化陰影；另一方面，醫(yī)師又要善于與患者及其家屬進(jìn)行充分的溝通與交流，能夠或善于交流是診斷、治療及醫(yī)學(xué)發(fā)展之必須，是醫(yī)療**防范的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是醫(yī)德的重要體現(xiàn)。

    四、領(lǐng)悟警句箴言，保障醫(yī)療安全

    這里收集的警句、箴言是醫(yī)學(xué)思想、醫(yī)療實(shí)踐的凝煉與結(jié)晶，是用醫(yī)師的心血和患者的生命澆注和鑄塑的，作為本文的總結(jié)合尾聲，與讀者分享、共勉。其中多數(shù)是作者本人的感受和揣摩，其余均有被引之出處。

    （一）醫(yī)學(xué)真諦與弊端

    醫(yī)師給患者所開(kāi)的第一張?zhí)幏綉?yīng)該是關(guān)愛(ài)。

    醫(yī)學(xué)實(shí)踐的弊端在于：歷史洞察的貧乏，科學(xué)與人文的斷裂，技術(shù)進(jìn)步與人道主義的疏離。——威廉·奧斯勒臨床工作的三條基線是：心地善良，心路清晰，心靈平靜。——威廉·奧斯勒作者注：心地善良即關(guān)愛(ài)患者的職業(yè)精神；心路清晰即思維與決策的職業(yè)智慧；心靈平靜即沉穩(wěn)、認(rèn)真與耐心的職業(yè)作風(fēng)。

    珍視自然的每一種狀態(tài)，是尊重科學(xué)，是客觀地看待科學(xué)?？茖W(xué)不是萬(wàn)能的。認(rèn)識(shí)無(wú)限，而我們認(rèn)知的程度和探索的范圍總是十分有限的。

    患者是醫(yī)師真心的老師！我們?cè)谂R床工作中總是如臨深淵，如履薄冰。——張孝騫作者注：我們要敬畏生命：生命屬于每個(gè)人，只有一次而已；敬畏患者：患者把生命交給你，所以患者是你的老師；敬畏醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)是未知數(shù)最多的瀚海，要窮其一生去探索。

    醫(yī)師是在拯救病患中磨煉自己靈魂的高尚職業(yè)。包括各種難治的病，各種難處的人。

    避免儀器檢查把醫(yī)師與患者隔離開(kāi)來(lái)，避免臨床醫(yī)師的“離床化”傾向，這在正確處理疑難病例中尤為重要。

    患者該多么需要睿智的醫(yī)學(xué)體恤者，有時(shí)是治愈，常常是幫助，卻總是慰藉；患者該多么需要理解貧困的醫(yī)學(xué)和乏術(shù)、無(wú)力的醫(yī)師。

    我們都有保存生命的期望和樂(lè)趣，但我們都需要理解、耐心和安靜。

    也許我們不缺乏相應(yīng)的知識(shí)和技術(shù)，或者我們太看重知識(shí)和技術(shù)了，而職業(yè)洞察、職業(yè)智慧和職業(yè)精神則相形見(jiàn)絀或者空洞而蒼白。

    醫(yī)師同行之間，無(wú)論院內(nèi)外、上下級(jí)，也要相互尊重。

    尊重別人，也是尊重自己，尊重實(shí)際。相互指責(zé)就是相互拆臺(tái)。尊重別人不意味著為誰(shuí)隱瞞缺陷，而是為了更好地彌補(bǔ)缺陷。

    原諒別人的愚鈍和過(guò)失，欣賞別人的智慧和成功。

    （二）思維觀念與誤區(qū)

    也許不是我們學(xué)習(xí)的少，而是實(shí)踐的不夠；也許不是我們實(shí)踐的少，而是思索的不夠；也許不是我們記憶的少，而是忘卻的多。

    技術(shù)是要有人來(lái)認(rèn)識(shí)和掌握的。無(wú)論技術(shù)如何先進(jìn)、如何完美、如何高超，如果對(duì)其理解有限、認(rèn)識(shí)偏頗、掌握不當(dāng)，依然不能體現(xiàn)其先進(jìn)、完美和高超，甚至滑向其反面。

    有時(shí)，要把問(wèn)題復(fù)雜化，以探尋其細(xì)微；有時(shí)，要把問(wèn)題簡(jiǎn)單化，以提挈其綱領(lǐng)。

    沒(méi)有失誤也可能失敗， 沒(méi)有失誤并不意味著成功。沒(méi)有錯(cuò)誤就等于完美無(wú)缺？何況不犯錯(cuò)誤的醫(yī)師是從來(lái)沒(méi)有的。

    對(duì)有些“病”沒(méi)有必要采取什么方法去治療；沒(méi)有確鑿的證據(jù)說(shuō)明什么方法有效；也許不治療比用什么方法去治療更好；也許最好的方法是不去?治療。

    一個(gè)成功的手術(shù)，決策占75%,技巧占25%.臨床決策的基本原則是：

    （1）充分的事實(shí)和證據(jù)；

    （2）周密的設(shè)計(jì)和方案；

    （3） 審慎的實(shí)施和操作；

    （4）靈活的應(yīng)急和應(yīng)變；

    （5） 全面的考量和考慮。

    我們應(yīng)該做到有100%的適應(yīng)癥而實(shí)施手術(shù)，事實(shí)上，術(shù)前正確診斷能達(dá)到70%就屬于上乘。

    好的外科醫(yī)師相信他所看見(jiàn)的，差的外科醫(yī)師看見(jiàn)他所相信的。

    “專家就是對(duì)一般人所知者知之甚少，而對(duì)一般人所不知者知之甚多的人”.對(duì)于醫(yī)師，應(yīng)該當(dāng)專家，但首先要有多學(xué)科或多亞專業(yè)的全面深厚根底，才會(huì)有發(fā)展。不要過(guò)早地進(jìn)入一個(gè)狹小的領(lǐng)域；不要急于做專家，做專家的機(jī)會(huì)很多，做專家的路很長(zhǎng)。

    當(dāng)我們的缺點(diǎn)不暴露時(shí)，我們很容易忘記它們。 ——（法）拉羅什高科（三）實(shí)踐箴言與陷阱

    外科手術(shù)，一半是技術(shù)，一半是藝術(shù)。只有技術(shù)，沒(méi)有藝術(shù)，手術(shù)難以盡善盡美；只有藝術(shù)，沒(méi)有技術(shù)，手術(shù)又不能成功。而統(tǒng)帥技術(shù)和藝術(shù)的是哲學(xué)，沒(méi)有哲學(xué)，手術(shù)便失去了方向，沒(méi)了靈氣。

    破壞是單純的，而建設(shè)是各種各樣的，而且是復(fù)雜的……僅僅說(shuō)某種疾患適合某種手術(shù)，是不夠的，因?yàn)檫@里忽略了兩個(gè)人：醫(yī)師和患者。應(yīng)該是這個(gè)患者及其所患的疾病適合某種手術(shù)，還有施行這一手術(shù)的醫(yī)師。這四項(xiàng)因素完全符合，才是最適宜的選擇。

    微創(chuàng)不僅僅是一種方式，而是一種觀念，一項(xiàng)原則。所謂“微創(chuàng)”也可以變成“巨創(chuàng)”.經(jīng)開(kāi)腹、經(jīng)**與經(jīng)腹腔鏡三種方式應(yīng)該揚(yáng)長(zhǎng)避短、相輔相成。一個(gè)醫(yī)師應(yīng)該掌握各種手術(shù)方式，又善于形成自己的特長(zhǎng)。

    我們都想把工作做好，當(dāng)我們工作做得非常多的時(shí)候，我們所遇到的危險(xiǎn)就像工作做的非常少的時(shí)候一樣多了。

    在犁過(guò)并收獲后的馬鈴薯地里，我們總可以挖出遺留的馬鈴薯（用農(nóng)夫的話借喻于子宮多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)）。

    成熟的外科醫(yī)師知道什么時(shí)機(jī)應(yīng)該手術(shù)，什么情況要擴(kuò)大手術(shù)范圍，什么時(shí)候適可而止。只有辯證，才能應(yīng)付裕如，游刃有余。

    為了半打純屬良性的腫瘤而切除年輕婦女的子宮，不啻一次外科手術(shù)的徹底失敗。——（英）邦尼我們不能，也不應(yīng)該用一種方式完成所有的婦科手術(shù)；不能，也不應(yīng)該要求所有的婦科醫(yī)師用一種方式施行任何手術(shù)。

    不論過(guò)去，抑或現(xiàn)代及將來(lái)，不論年輕醫(yī)師，抑或比較有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，甚至外科技術(shù)專家，都有不同遭遇危險(xiǎn)的機(jī)會(huì)，或者會(huì)遭遇不同的危險(xiǎn)。

    十年磨一劍，百歲難成仙。如果說(shuō)，外科解剖刀就是劍，那么外科醫(yī)師就要把自己的生命精華都調(diào)動(dòng)起來(lái)，傾力鍛造，像干將、莫邪一樣，把自己煉就和熔鑄進(jìn)劍中……