氣管導(dǎo)管的拔管是麻醉中非常關(guān)鍵的階段，相關(guān)并發(fā)癥常見，有些可造成嚴(yán)重后果甚至死亡。與困難氣管插管相比，麻醉醫(yī)生對氣管拔管重要性的認(rèn)識(shí)常常不足。必須規(guī)范氣管拔管的策略和方法以降低并發(fā)癥，提高安全性。

    氣管拔管主要包括四個(gè)階段：①初步計(jì)劃；②拔管準(zhǔn)備；③實(shí)施拔管；④拔管后處理（圖1）。

    初步計(jì)劃

    初步拔管計(jì)劃應(yīng)該在麻醉誘導(dǎo)前制定，并于拔管前時(shí)刻保持關(guān)注。該計(jì)劃包括對氣道和危險(xiǎn)因素的評估。

    1.氣道拔管危險(xiǎn)因素的評估

    （1）氣道危險(xiǎn)因素：建立氣道時(shí)已明確為困難氣道；圍麻醉期氣道解剖改變、出血、血腫、手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的水腫以等可使氣道惡化；外科共用氣道、下頜骨金屬絲固定、植入物固定和頸椎固定可限制氣道操作。

    （2）一般危險(xiǎn)因素：呼吸功能受損、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、神經(jīng)或神經(jīng)肌肉接頭功能受損、低溫或高溫、凝血功能障礙、酸堿失衡以及電解質(zhì)紊亂等可使拔管過程復(fù)雜，甚至需要延遲拔管。

    （3）手術(shù)的特殊要求：部分手術(shù)要求病人平穩(wěn)蘇醒，避免嗆咳和躁動(dòng)。

    （4）人為因素：工具準(zhǔn)備不充分、缺乏經(jīng)驗(yàn)或助手以及與病人溝通障礙等。

    2.氣管拔管的分類：根據(jù)拔管危險(xiǎn)因素的評估結(jié)果，可將氣管拔管分為“低風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管。

    （1）“低風(fēng)險(xiǎn)”拔管：指常規(guī)拔管操作，氣道在誘導(dǎo)期間無特殊，手術(shù)中保持正常，如拔管后需再次插管不困難，病人常規(guī)禁食且無一般危險(xiǎn)因素。

    （2）“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管：指病人存在術(shù)前為困難氣道、術(shù)中氣道惡化、術(shù)后插管受限、飽胃、合并一般風(fēng)險(xiǎn)因素等一項(xiàng)或多項(xiàng)氣管拔管危險(xiǎn)因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困難的情況。

    拔管準(zhǔn)備

    拔管準(zhǔn)備是檢查并優(yōu)化氣管拔管條件，選擇氣道和全身情況的最佳時(shí)機(jī)，以降低氣管拔管風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥。

    1.評價(jià)并優(yōu)化氣道情況：拔管前需重新評估并優(yōu)化氣道情況，制定拔管失敗時(shí)的補(bǔ)救措施和再插管計(jì)劃。檢查有無水腫、出血、血凝塊、外傷或氣道扭曲；套囊放氣試驗(yàn)可以判斷有無氣道水腫，聽不到漏氣音常需推遲拔管；下呼吸道外傷、水腫、感染、氣管軟化以及大量分泌物等可限制拔管的實(shí)施；胃脹氣可壓迫膈肌而影響呼吸。

    2.評估并優(yōu)化病人的一般情況：拔管前肌松藥的作用必須被完全拮抗以最大限度地保證足夠的通氣，使氣道保護(hù)性反射完全恢復(fù)以便排出氣道分泌物。維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及適當(dāng)?shù)挠行аh(huán)血量，調(diào)節(jié)病人的體溫、電解質(zhì)、酸堿平衡及凝血功能至正常范圍，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，防止氣道不良反射的發(fā)生。

    3.評估并優(yōu)化拔管的物質(zhì)準(zhǔn)備：應(yīng)準(zhǔn)備與插管時(shí)相同水平的監(jiān)護(hù)、設(shè)備及助手。

    實(shí)施拔管

    氣管拔管前的評估和準(zhǔn)備非常重要，拔管后的目標(biāo)是保證病人維持有效的通氣。氣管拔管可以理解為氣道管理邏輯上的延伸，拔管前麻醉醫(yī)生要制定一套方案來應(yīng)對拔管失敗的突**況，拔管時(shí)準(zhǔn)備與插管時(shí)相同水平的監(jiān)護(hù)、設(shè)備與人員，保證拔管時(shí)的安全。理想的氣管拔管方法應(yīng)該是待病人自主呼吸完全恢復(fù)，在可控、分步且可逆的前提下拔除氣管導(dǎo)管。

    拔管需要注意的問題：拔管前需建立充分的氧儲(chǔ)備，頭高腳低位和半側(cè)臥位是常用的**，充分吸引分泌物和血液，在吸氣高峰時(shí)放松套囊拔出導(dǎo)管，置入牙墊防止氣管導(dǎo)管被咬。

    “低風(fēng)險(xiǎn)”拔管：盡管所有的拔管都有風(fēng)險(xiǎn)，但是對于那些二次插管沒有困難的病人，可以選擇常規(guī)拔管。“低風(fēng)險(xiǎn)”病人可選擇清醒或深麻醉下拔管。清醒拔管要求病人意識(shí)清醒，可睜眼并遵循指令，自主呼吸規(guī)律并達(dá)到足夠的分鐘通氣量。深麻醉拔管需在足夠的麻醉深度和良好的鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上拔管。拔管后需要確認(rèn)呼吸道是否通暢，必要時(shí)采用手法或口咽/鼻咽通氣道保持氣道通暢至病人完全清醒。

    “高風(fēng)險(xiǎn)”拔管：主要用于已證實(shí)存在氣道或全身危險(xiǎn)因素，以致無法保證拔管后維持充分自主通氣的病人。關(guān)鍵在于拔管后病人是否能保證安全，如果考慮能安全拔管，清醒拔管或其他高級(jí)拔管技術(shù)可以克服絕大多數(shù)困難；如果無法安全拔管，則應(yīng)延遲拔管或?qū)嵤夤芮虚_。

    （1）相對安全拔管

    清醒拔管：與“低風(fēng)險(xiǎn)”清醒拔管無差別，適用于大多數(shù)的“高風(fēng)險(xiǎn)”病人。在某些情況下，以下一種或多種技術(shù)可能對病人更有利。

    **輸注技術(shù)：顱腦手術(shù)、頜面手術(shù)、整形手術(shù)以及嚴(yán)重心腦血管疾病的病人，拔管時(shí)應(yīng)避免嗆咳、躁動(dòng)以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。輸注**可減少以上反應(yīng)，使病人在耐管的情況下，意識(shí)完全清醒且能遵循指令。成功的關(guān)鍵在于拔管前其他鎮(zhèn)靜藥已充分代謝，調(diào)整**的劑量至既能避免嗆咳又能避免清醒延遲與呼吸暫停。

    喉罩替換技術(shù)：可用于清醒拔管和深麻醉拔管，主要適用于氣管導(dǎo)管心血管**可能影響手術(shù)修復(fù)效果的病人，同時(shí)對于吸煙、哮喘等其他氣道高敏病人可能更有益處，對飽胃病人不適用。維持充分的麻醉深度下置入喉罩，確保喉罩位置正確后拔出氣管導(dǎo)管，使用喉罩通氣直至病人完全清醒。插管型喉罩亦可應(yīng)用于氣管拔管，纖支鏡定位和引導(dǎo)再插管更容易。

    氣道交換導(dǎo)管（Airway exchange catheter,AEC）輔助技術(shù)：當(dāng)立即重新插管的把握不大時(shí)，可在拔管前把氣道交換導(dǎo)管、插管探條、Aintree導(dǎo)管、吸痰管、胃管或者纖支鏡等工具置入氣管內(nèi)，使氣道在需要時(shí)能快速重建。AEC既可以作為重新插管的導(dǎo)引，也可以作為吸氧和通氣的通道。

    （2）不安全拔管

    延遲拔管：氣道損害嚴(yán)重時(shí)常需延遲拔管，延遲幾小時(shí)或幾天待氣道水腫消退后再拔管可增加拔管的成功率。

    氣管切開：當(dāng)病人由于預(yù)先存在的氣道問題、手術(shù)（如游離皮瓣重建術(shù)）、腫瘤、水腫以及出血等在較長的時(shí)間內(nèi)較難保持氣道通暢時(shí)，應(yīng)考慮氣管切開。

    拔管后處理

    拔管后可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的并發(fā)癥不只局限于氣管拔管后即刻，拔管后仍應(yīng)持續(xù)管理、監(jiān)測。

    人員配置和交流：病人氣道反射恢復(fù)、生理狀況穩(wěn)定前需專人持續(xù)護(hù)理，保證隨時(shí)能聯(lián)系到有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生?；鼗謴?fù)室或ICU時(shí)，必須保證清楚的口頭或書面交接。

    監(jiān)測和預(yù)警信號(hào)：需監(jiān)測意識(shí)、呼吸頻率、心律、血壓、末梢血氧飽和度、體溫和疼痛程度。喘鳴、阻塞性通氣癥狀和躁動(dòng)常提示氣道問題，而引流量、游離皮瓣血供、氣道出血和血腫形成常提示手術(shù)方面問題。

    設(shè)備：困難氣道搶救車應(yīng)隨手可得，配置標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)儀和CO2監(jiān)護(hù)設(shè)備。

    轉(zhuǎn)運(yùn)：“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)執(zhí)行，存在氣道風(fēng)險(xiǎn)的病人轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)有麻醉醫(yī)生陪同。

    氣道損害病人的呼吸管理：吸入濕化氧氣，監(jiān)測呼氣末CO2,鼓勵(lì)病人深吸氣或咳出分泌物。術(shù)后第1天高度警惕創(chuàng)面出血和呼吸道梗阻，第2天拔管是較安全的選擇。拔管后應(yīng)用鼻咽通氣道、頭高位或半坐位和皮質(zhì)激素等有助于改善氣道梗阻、減輕氣道水腫。

    鎮(zhèn)痛：良好的鎮(zhèn)痛可促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)，慎用鎮(zhèn)靜藥，積極應(yīng)用止吐藥。