我的建議很簡(jiǎn)單：一旦明確為肩難產(chǎn)，就應(yīng)當(dāng)放棄任何牽引的嘗試。當(dāng)這種并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即召集一個(gè)由護(hù)士、麻醉師和富有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生組成的治療小組，在采取策略以釋放肩部的同時(shí)囑產(chǎn)婦減少用力。

    如果有2名產(chǎn)科醫(yī)生在場(chǎng)就更好辦一些，其中較為強(qiáng)壯的1名產(chǎn)科醫(yī)生可以從恥骨弓上方施加恰當(dāng)?shù)膲毫Α＿@樣做的目的是通過從胎兒背后施壓而使肩部移動(dòng)至斜位。如果僅有1名產(chǎn)科醫(yī)生是難以完成這一策略的，有些教科書上稱從下方施壓有效，但實(shí)際上無效。如果這一策略仍不奏效，就應(yīng)當(dāng)降低嘗試先娩出后臂的閾值。

    在病歷中準(zhǔn)確記錄肩難產(chǎn)發(fā)生前和發(fā)生時(shí)的所有事件十分重要。需要記錄的包括但不僅限于以下方面：

    • 考慮到巨大兒的顯著危險(xiǎn)因素，包括糖尿病妊娠的處置和妊娠期糖尿病篩查試驗(yàn)的結(jié)果。

    • 采用臨床方法或超聲檢查估計(jì)胎兒大小。多數(shù)專家認(rèn)為，患有糖尿病的產(chǎn)婦應(yīng)接受超聲檢查以評(píng)估胎兒大小。

    • 描述器械分娩，包括指征、方法和使用時(shí)間長(zhǎng)短。

    • 詳細(xì)地一步步描述處置肩難產(chǎn)所用的策略。記錄中應(yīng)確定前肩所在。

    培訓(xùn)與模擬

    在過去幾年中，模擬操練和其他的強(qiáng)化教學(xué)手段被越來越多地應(yīng)用到肩難產(chǎn)處置培訓(xùn)當(dāng)中。由于雖然不太常見但可導(dǎo)致破壞性后果，肩難產(chǎn)被歸入有限的幾種可危及患者安全的產(chǎn)科急癥之列。

    目前僅有有限的數(shù)據(jù)反映了強(qiáng)化訓(xùn)練的效果。模擬操練肯定能改進(jìn)治療團(tuán)隊(duì)的表現(xiàn)，而我們希望表現(xiàn)的改進(jìn)最終能夠轉(zhuǎn)化為患者預(yù)后的改善。目前有2項(xiàng)研究顯示，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)可降低臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

    其中1項(xiàng)研究在英國一家醫(yī)院引入肩難產(chǎn)培訓(xùn)前后各1年共約20,000例并發(fā)肩難產(chǎn)的分娩中，回顧性比較了處置策略和新生兒預(yù)后。結(jié)果顯示，培訓(xùn)后的臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率由7.4%顯著降低至2.3%，新生兒損傷發(fā)生率降低更明顯，由9.3%降至2.3%。

    另一項(xiàng)回顧性研究顯示，美國紐約Jamaica醫(yī)院在實(shí)施產(chǎn)科培訓(xùn)計(jì)劃后，肩難產(chǎn)分娩中的臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率由30%降至11%。

    然而，近期愛爾蘭一項(xiàng)研究顯示，引入針對(duì)性的肩難產(chǎn)培訓(xùn)未能改變臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率。研究者分析了引入培訓(xùn)前后各5年總共超過77,000次分娩，結(jié)果顯示，臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率在1994~1998年和2004~2008年期間分別為1.5例/1,000次分娩和1.7例/1,000次分娩。

    雖然最后這項(xiàng)研究令人失望，但我相信它擋不住開展肩難產(chǎn)模擬操練的熱情，這些培訓(xùn)已經(jīng)在很多美國大型婦產(chǎn)醫(yī)院中成為了常規(guī)。